Приложение 1. Заявление об использовании земель или земельного участка для возведения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства

Приложение 1
к административному регламенту

                                В Администрацию МО_______________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество(при наличии),

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  место жительства заявителя, реквизиты

                                    документа, удостоверяющего личность

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество(при наличии)

                                   представителя заявителя и реквизиты

                                документа, подтверждающего его полномочия

                                    (в случае если заявление подается

                                       представителем заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                номер телефона для связи с заявителем или

                                         представителем заявителя

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 сведения о том, что заявитель является

                                   инвалидом (в случае если заявление

                                        подается инвалидом)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Заявление

   Использовании земель или земельного участка для возведения гаражей,

являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или

    других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства

     Прошу  принять решение  об   использовании   земель     или (указать

кадастровый  номер  земельного  участка  в   случае,   если   планируется

использование всего земельного участка  или  его  части)  для  размещения

_________________________________________________________________________

(указывается вид объекта в соответствии со ст. 39.36-1 Земельного кодекса

                                   РФ)

Срок использования земель или земельного участка: _______________________

                                          (не более срока, установленного

                                         нормативным правовым актом ОМСУ)

Сведения  о  площади  земель   или   земельного  участка  для  размещения

гаража: _________________________________________________________________

Параметры гаража: _______________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

_______________________ _________________________________________________

  (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

Приложение: документы, прилагаемые к заявлению, согласно перечню на __ л.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление принял: ____________________________  "___"  __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление)

 Результат рассмотрения заявления прошу:

+-+

+-+  выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу:______________________

+-+

+-+  направить по почте

+-+

+-+  направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО / ЕПГУ

"__" _________ 20__ год                               ___________________

                                                         (подпись)

                Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в   соответствии   с   п. 4  ст. 9  Федерального  закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: ________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                              (наименование документа, N, сведения о дате

                                выдачи документа и выдавшем его органе)

(Вариант: ______________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован ______ по адресу: ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                              (наименование документа, N, сведения о дате

                                выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "__" ______ ___ г. N ____ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя)

в целях _________________________________________________________________

                        (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

              (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                             персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: _______________________,

(указать  перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие субъекта персональных данных), то есть на  совершение  действий,

предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"__" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_______________/____________________

   (подпись)          (Ф.И.О.)