Приложение. Заявление о выдаче патента РФ на полезную модель

Приложение

к Правилам составления, подачи и рассмотрения

заявки на выдачу свидетельства на полезную модель

 

       /----------------------------------------------------------------\

Запол- |(22) Дата поступле- |Дата перевода меж- |(21) N гос. регистрации|

няется |     ния            |дународной заявки  |                       |

Инсти- |                    |на национальную    |                       |

тутом  |                    |фазу               |                       |

       |                    |-------------------+-----------------------|

       |                    |Приоритет          |  Входящий N           |

       |----------------------------------------------------------------|

       |/-\ (86)                                                        |

       |\-/                                                             |

       |   регистрационный номер международной заявки и дата            |

       |   международной подачи, установленные получающим ведомством    |

       |                                                                |

       |    (87)                                                        |

       |         номер и дата международной публикации международной    |

       |         заявки                                                 |

       |----------------------------------------------------------------|

       |                                          В Российское агентство|

       |                                   по патентам и товарным знакам|

       |                                    121858, Москва, Бережковская|

       |                                                   наб., 30, к.1|

       |                                            Федеральный институт|

       |                                      промышленной собственности|

       |                                                                |

       |                           Заявление                            |

       |         о выдаче свидетельства Российской Федерации            |

       |                       на полезную модель                       |

       |                                                                |

       |Представляя указанные ниже документы,    |  Код организации     |

       |прошу (просим) выдать свидетельство      |  по ОКПО             |

       |Российской Федерации на имя              |  (если он установлен)|

       |                                         |                      |

       |                                         |                      |

       |(71) Заявитель(и):                       | Код страны по стан-  |

       |                                         | дарту ВОИС ST.3      |

       |                                         | (если он установлен) |

       |                                         |                      |

Нужное |(указывается полное имя или наименование |                      |

отме-  |и местожительство или местонахождение.   |                      |

тить   |Данные о местожительстве авторов-        |                      |

знаком |заявителей приводятся в графе с кодом 97)|                      |

Х      |----------------------------------------------------------------|

       |/--\Прошу (просим) установить приоритет                         |

       |\--/полезной модели по дате:                                    |

       |/--\подачи первой(ых) заявки(ок) в                              |

       |\--/стране-участнице Парижской конвенции                        |

       |(п.2 ст.19 Закона)                                              |

       |/--\поступления более ранней заявки в                           |

       |\--/Патентное ведомство в соответствии с п.4                    |

       |ст.19 Закона                                                    |

Заявле-|/--\поступления первоначальной заявки в                         |

ние с  |\--/Патентное ведомство в соответствии с п.5                    |

рекви- |ст.19 Закона                                                    |

зитами,|/--\поступления дополнительных материалов                       |

прос-  |\--/к более ранней заявке (п.3 ст.19 Закона)                    |

тавлен-|   (Заполняется только при испрашивании                         |

ными   |приоритета более раннего, чем дата                              |

Инсти- |поступления заявки в Патентное ведомство)                       |

тутом, |----------------------------------------------------------------|

являет-|/--\N первой, более    |/--\Дата испрашиваемо-|(33) Код страны  |

ся уве-|\--/ранней, первона-   |\--/го приоритета     |подачи по ST.3   |

домле- |чальной заявки         |                      |(при испрашивании|

нием о |                       |                      |конвенционного   |

поступ-|                       |                      |приоритета)      |

лении  |-----------------------+----------------------+-----------------|

заявки |   1.                  |                      |                 |

       |   2.                  |                      |                 |

       |   3.                  |                      |                 |

       |----------------------------------------------------------------|

       |(54) Название полезной модели                                   |

       |                                                                |

       |                                                                |

       |----------------------------------------------------------------|

       |(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или        |

       |наименование адресата)                                          |

       |                                                                |

       |Телефон:            Телекс:                   Факс:             |

       |----------------------------------------------------------------|

       |(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер,   |

       |местонахождение)                                                |

       |                                                                |

       |Телефон:            Телекс:                   Факс:             |

       |                                                                |

       |/--\доверенность /--\копия доверенности прилагается             |

       |\--/             \--/                                           |

       \----------------------------------------------------------------/

       /----------------------------------------------------------------\

       |Перечень прилагаемых     |Кол-во л.|Кол-во|Основание для возник-|

       |документов:              |в 1 экз. |экз.  |новения права на по- |

       |                         |         |      |дачу заявки и получе-|

       |-------------------------+---------+------|ние свидетельства    |

       |/--\описание полезной мо-|         |      |(без представления   |

       |\--/дели                 |         |      |документа):          |

       |-------------------------+---------+------|                     |

       |/--\формула полезной мо- |         |      |                     |

       |\--/дели (кол-во незави- |         |      |/--\заявитель являет-|

       |симых пунктов ___)       |         |      |\--/ся работодателем |

       |-------------------------+---------+------|и соблюдены условия  |

       |/--\чертеж(и) и иные     |         |      |п.2 ст.8 Закона      |

       |\--/материалы            |         |      |                     |

       |-------------------------+---------+------|/--\переуступка права|

       |/--\реферат              |         |      |\--/работодателем    |

       |\--/                     |         |      |иному лицу           |

       |-------------------------+---------+------|                     |

       |/--\документ об уплате   |         |      |                     |

       |\--/пошлины за подачу    |         |      |/--\переуступка права|

       |заявки                   |         |      |\--/автором или его  |

       |-------------------------+---------+------|правопреемником иному|

       |/--\документ, подтвер-   |         |      |лицу                 |

       |\--/ждающий наличие осно-|         |      |                     |

       |ваний для:               |         |      |/--\право наследова- |

       |  /--\освобождения от уп-|         |      |\--/ния              |

       |  \--/латы пошлины       |         |      |                     |

       |-------------------------+---------+------|                     |

       |/--\уменьшения размера   |         |      |                     |

       |\--/пошлины              |         |      |                     |

       |-------------------------+---------+------|                     |

       |/--\копия(и) первой(ых)  |         |      |                     |

       |\--/заявки(ок) (при исп- |         |      |                     |

       |рашивании конвенционного |         |      |                     |

       |приоритета)              |         |      |                     |

       |-------------------------+---------+------|                     |

       |/--\перевод заявки на    |         |      |                     |

       |\--/русский язык         |         |      |                     |

       |-------------------------+---------+------|                     |

       |/--\доверенность, удосто-|         |      |                     |

       |\--/веряющая полномочия  |         |      |                     |

       |патентного поверенного   |         |      |                     |

       |-------------------------+---------+------|                     |

       |/--\другой документ      |         |      |                     |

       |\--/(указать)            |         |      |                     |

       |-------------------------+--------------------------------------|

       |(72) Автор(ы)            |(97) Полный почтовый |Подпись(и)      |

       |                         |адрес местожитель-   |автора(ов), пе- |

       |(указывается полное имя) |ства, включая наиме- |реуступившего   |

       |                         |нование страны  и    |(их) право на   |

       |                         |ее код по стандарту  |получение свиде-|

       |                         |ВОИС ST.3, если он   |тельства; дата  |

       |                         |установлен           |                |

       |-------------------------+---------------------+----------------|

       |                         |                     |                |

       |                         |                     |                |

       |                         |                     |                |

       |                         |                     |                |

       |                         |                     |                |

       |                         |                     |                |

       |                         |                     |                |

       |                         |                     |                |

       |                         |                     |                |

       |                         |                     |                |

       |----------------------------------------------------------------|

       |Я (мы) _________________________________________________________|

       |                         (полное имя)                           |

       |________________________________________________________________|

       |прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при       |

       |публикации сведений о выдаче свидетельства                      |

       |Подпись(и) автора(ов):                                          |

       |----------------------------------------------------------------|

       |Правопреемник    автора,   переуступивший  право   на  получение|

       |свидетельства (полное  имя  или   наименование,  местожительство|

       |или местонахождение, подпись, дата):                            |

       |----------------------------------------------------------------|

       |Подпись                                                         |

       |                                                                |

       |подпись(и)  заявителя(ей)  или патентного поверенного, лица,  на|

       |чье имя испрашивается свидетельство; дата подписи(ей)  (при под-|

       |писании от имени юридического лица подпись руководителя  удосто-|

       |веряется печатью)                                               |

       \----------------------------------------------------------------/