Приложение N 13. Добровольное информированное согласие на медицинскую эвакуацию санитарным транспортом

Приложение N 13
к приказу МЗ РТ
от 5 сентября 2022 г. N 2399

Добровольное информированное согласие
на медицинскую эвакуацию санитарным транспортом

 Я ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - полностью)

 ______________ года рождения, проживающий(-ая) по адресу: ______________

 ________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: , выдан: являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

 находясь на лечении (обследовании) в МО ________________________________

 ________________________________________________________________________

               (название МО нахождения пациента, отделения)

 ________________________________________________________________________

 Добровольно даю свое согласие на эвакуацию санитарным транспортом в МО:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                     (название МО перегоспитализации)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей транспортировки. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящей эвакуации.

- Мне разъяснено, и я осознаю, что во время транспортировки могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход эвакуации может быть изменен врачами по их усмотрению.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение транспортировки сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев состояние после транспортировки может ухудшиться, в т.ч. в связи с возможными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым)/моим ребенком (предоставляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе медицинской эвакуации, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                 /------\

 "___"_____ 20__ года. Подпись пациента/законного представителя  | X    |

                                                                 \------/

 Расписался в моем присутствии:                                  /------\

 Врач ________________________________________________ (подпись) | X    |

                   (Должность, И.О. Фамилия)                     \------/

                                               -\

                        Смотрите оборот бланка   |

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспорт