Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по труду и занятости
населения Санкт-Петербурга
от 08.04.2024 N 66-р

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

                                Заявление

гражданина о предоставлении государственной услуги по содействию в поиске

                            подходящей работы

1. Цель обращения (выбрать значение)

     +-+  Я ищу работу и не претендую на признание безработным;

     +-+

     +-+  Я ищу работу и претендую на признание безработным.

     +-+

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)(1) ______________________________

3. Дата рождения(1) _________________

4. Возраст(1) _______ (полных лет)

5. Пол(1) __________

6. Гражданство(1) __________________

7. Сведения о документе, удостоверяющем личность(1): ____________________

                                                   наименование документа

серия ______ номер ________ дата выдачи "___" ________ 20__ г.

кем выдан _______________________________________________________________

8. ИНН(1) __________________________

9. СНИЛС(1) ________________________

10. Адрес (выбрать значение)(2):

     +-+  регистрации по месту жительства;

     +-+

     +-+  регистрации по месту пребывания.

     +-+

     10.1. субъект Российской Федерации _________________________________

     10.2. район, населенный пункт ______________________________________

     10.3. улица ________________________________________________________

     10.4. дом, корпус, строение ________________________________________

     10.5. квартира _____________________________________________________

11. Контактные данные:

     10.1. телефон ______________________________________________________

     10.2. адрес электронной почты ______________________________________

12. Место получения государственной услуги:

     12.1. субъект Российской Федерации _________________________________

     12.2 центр занятости населения _____________________________________

13. Желаемые  субъекты  Российской  Федерации  для  осуществления  поиска

работы: _________________________________________________________________

14. Социальный статус

   14.1 для  гражданина,  претендующего на признание безработным (выбрать

   значения):

     +-+  предпенсионер(3);

     +-+

     +-+  инвалид;

     +-+

     +-+  ребенок-сирота, ребенок, оставшийся  без  попечения  родителей,

     +-+  лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения

          родителей;

     +-+  родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до   18  лет,

     +-+  факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации;

     +-+  опекун ребенка (детей) в возрасте  до  18  лет,  факт  рождения

     +-+  которого зарегистрирован в Российской Федерации;

     +-+  родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения

     +-+  которого  зарегистрирован компетентным   органом   иностранного

          государства;

     +-+  освобожден из учреждения, исполняющего наказание в виде лишения

     +-+  свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения;

     +-+  беженец/вынужденный переселенец;

     +-+

     +-+  уволен с военной службы;

     +-+

     +-+  член семьи гражданина, уволенного с военной службы;

     +-+

     +-+  одинокий/многодетный     родитель     (опекун,     попечитель),

     +-+  воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов;

     +-+  гражданин,   подвергшийся   воздействию   радиации   вследствие

     +-+  чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы;

     +-+  гражданин в возрасте от 18   до   25   лет,     имеющий среднее

     +-+  профессиональное образование или высшее образование   и  ищущий

          работу в течение года с даты выдачи  документа  об  образовании

          и о квалификации;

     +-+  ни один из вышеперечисленных.

     +-+

   14.2 для  гражданина,  не  претендующего  на  признание  безработным

   (выбрать значения):

     +-+  работаю, но желаю сменить  работу/найти  дополнительную работу;

     +-+

     +-+  обучаюсь по очной форме обучения;

     +-+

     +-+  предпенсионер(3);

     +-+

     +-+  инвалид;

     +-+

     +-+  ребенок-сирота, ребенок, оставшийся  без  попечения  родителей,

     +-+  лицо из числа  детей-сирот,  детей,  оставшихся  без  попечения

          родителей;

     +-+  родитель (усыновитель) ребенка (детей), в возрасте до  18  лет,

     +-+  факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации;

     +-+  опекун  ребенка  (детей)  в  возрасте до 18 лет, факт  рождения

     +-+  которого зарегистрирован в Российской Федерации;

     +-+  родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения

     +-+  которого зарегистрирован компетентным   органом    иностранного

          государства;

     +-+  пенсионер;

     +-+

     +-+  нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет;

     +-+

     +-+  несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет;

     +-+

     +-+  освобожден из учреждений, исполняющих наказание в виде  лишения

     +-+  свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения;

     +-+  беженец/вынужденный переселенец;

     +-+

     +-+  уволен с военной службы;

     +-+

     +-+  член семьи гражданина, уволенного с военной службы;

     +-+

     +-+  одинокий/многодетный     родитель     (опекун,     попечитель),

     +-+  воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов;

     +-+  гражданин,  подвергшийся  воздействию  радиации      вследствие

     +-+  чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы;

     +-+  гражданин  в  возрасте от  18  до  25  лет,     имеющий среднее

     +-+  профессиональное  образование  или  высшее образование и ищущий

          работу в течение года с даты выдачи документа об образовании  и

          о квалификации;

     +-+  ни один из вышеперечисленных.

     +-+

15. Принадлежность к  категориям  граждан,  которые  не   могут быть

признаны безработными (указывается статус на дату подачи заявления)(4,5):

   15.1 являюсь несовершеннолетним, не достигшим 16-летнего возраста:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.2 являюсь пенсионером, которому  назначена  страховая   пенсия   по

   старости (в том числе досрочно)  /пенсия  по предложению органа службы

   занятости/пенсия по старости  или  за  выслугу лет по государственному

   пенсионному обеспечению:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.3 осужден  (осуждена)  по  решению  суда  к    исправительным  либо

   принудительным работам/  к   наказанию   в   виде   лишения   свободы,

   назначенному не условно:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.4 работаю  по  трудовому  договору/   прохожу   государственную или

   муниципальную службу/ имею иную оплачиваемую работу (службу)(6):

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.5 зарегистрирован  (зарегистрирована)  в  качестве  индивидуального

   предпринимателя/ нотариуса, занимающегося частной практикой/ адвоката/

   иного лица, чья профессиональная   деятельность   в     соответствии с

   федеральными законами подлежит государственной  регистрации  и   (или)

   лицензированию:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.6  занят   (занята)   ведением    личного   подсобного   хозяйства/

   осуществлением   традиционной  хозяйственной  деятельности/  занимаюсь

   промыслами  (народными  художественными   промыслами,    традиционными

   промыслами коренных малочисленных народов  Российской     Федерации) и

   реализую продукцию по договорам:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.7 выполняю  работу  по   договору (договорам)  гражданско-правового

   характера,  предметом  которого  (которых) являются выполнение работ и

   (или)  оказание   услуг/   выполняю   работу   по договору (договорам)

   авторского заказа:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.8  избран   (избрана)   (назначен    (назначена)   или    утвержден

   (утверждена) на оплачиваемую должность:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.9 прохожу  военную  службу по призыву/  альтернативную  гражданскую

   службу/ пребываю  в  добровольческом   формировании,   предусмотренном

   Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне":

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.10 временно  отсутствую  на  рабочем  месте  в  связи  с  временной

   нетрудоспособностью/ отпуском/ прохождением профессиональным обучения,

   получением  профессионального   образования    или     дополнительного

   профессионального образования/ приостановкой производства,   вызванной

   забастовкой/ призывом на военные сборы/ привлечением  к  мероприятиям,

   связанным с подготовкой к военной  службе (альтернативной  гражданской

   службе)/  исполнением  других   государственных    или    общественных

   обязанностей/ иными уважительными причинами:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.11  являюсь  участником   (членом)    корпоративной    коммерческой

   организации:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.12 являюсь членом крестьянского (фермерского) хозяйства:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.13 обучаюсь по очной форме обучения в организации, осуществляющей

   образовательную деятельность:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.14 являюсь неработающим трудоспособным лицом,  осуществляющим  уход

   за инвалидом I группы/ ребенком-инвалидом/ престарелым,  нуждающимся в

   соответствии с медицинским заключением в постоянном  постороннем уходе

   либо достигшим возраста 80 лет:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.15 являюсь  приемным  родителем/ создал приемную семью для  граждан

   пожилого возраста и инвалидов:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

   15.16 являюсь плательщиком налога на профессиональный доход:

        +-+  да                                   +-+  нет

        +-+                                       +-+

16. Способ получения пособия по безработице (выбрать значение)(7):

  +-+  на счет в банке __________________________________________________

  +-+                            наименование банка получателя

  номер карты национальной платежной системы "Мир" ______________________

  БИК банка получателя ______________ ИНН банка получателя ______________

  счет получателя _______ корреспондентский счет банка получателя _______

  +-+  почтовым переводом по адресу: ____________________________________

  +-+

17. Подтверждение данных:

+-+  Я предупрежден (предупреждена), что в случае,  если  предоставленные

+-+  данные  окажутся  ложными, я  могу  быть   привлечен  (привлечена) к

     ответственности  в  соответствии   с  законодательством   Российской

     Федерации.

+-+  Я согласен/согласна на обработку моих персональных  данных  в  целях

+-+  принятия   решения   по   настоящему   обращению   и  предоставления

     государственных услуг в области содействия занятости населения.

+-+  Я согласен/согласна на передачу  моих  персональных  данных  третьим

+-+  лицам в целях предоставления   государственных   услуг   в   области

     содействия занятости населения.

+-+  Я  предупрежден  (предупреждена),   что   в   случае   представления

+-+  документов, содержащих заведомо ложные сведения об отсутствии работы

     и заработка и (или) другие недостоверные сведения,   необходимых для

     признания   безработным,   центром  занятости  населения  мне  будет

     отказано  в  постановке   на   регистрационный   учет   в   качестве

     безработного,   повторное  обращение для решения вопроса о признании

     меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа(8).

+-+  Я   предупрежден   (предупреждена),   что   в        случае снятия с

+-+  регистрационного учета в связи с отказом от содействия органа службы

     занятости  в  поиске  подходящей  работы,  повторное  обращение  для

     решения  вопроса  о  признании меня безработным будет возможно через

     один  месяц  со дня отказа.

+-+  Я предупрежден (предупреждена), что в случае  получения  пособия  по

+-+  безработице   обманным   путем   (в   том   числе при предоставлении

     недостоверных   сведений)   центр   занятости  населения имеет право

     взыскивать   незаконно   полученные   денежные   средства в судебном

     порядке,    а    соответствующие    материалы    будут   переданы  в

     правоохранительные органы(8).

+-+  Я   подтверждаю,   что   ознакомился/ознакомилась   с    положениями

+-+  законодательства о занятости населения.

-----------------------------

     (1) Заполняется автоматически.

     (2)  Для  гражданина,  не  претендующего  на  признание  безработным

указывается адрес регистрации по месту жительства или  адрес  регистрации

по  месту  пребывания  (по  выбору);  для  гражданина,   претендующего на

признание безработным, указывается адрес регистрации по месту жительства.

     (3) Гражданин в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право

на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно.

     (4)  Заполняется  только  гражданами,  претендующими  на   признание

безработными.

     (5) По каждому пункту необходимо выбрать вариант "да" или "нет".

     (6)  Гражданин,  осуществляющий   полномочия   члена   избирательной

комиссии, комиссии референдума с правом решающего голоса не на постоянной

(штатной) основе отмечает вариант "нет".

     (7) Заполнение возможно только в случае, если отмечен вариант  "нет"

в каждом из подпунктов 15.1-15.16 пункта 15.

     (8)  Заполняется  только  гражданами,  претендующими  на   признание

безработными.

-----------------------------