Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Подготовка проекта о
внесении изменений в Правила
землепользования и застройки
муниципального образования
город Ноябрьск"

                                 ФОРМА

                                  В _____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                                самоуправления

                                  _______________________________________

                                        муниципального образования)

                                  от ____________________________________

                                      (для заявителя юридического лица -

                                     полное наименование, организационно-

                                         правовая форма, сведения о

                                      государственной регистрации, место

                                      нахождения, контактная информация:

                                      телефон, эл. почта; для заявителя

                                       физического лица - фамилия, имя,

                                      отчество (при наличии), паспортные

                                         данные, регистрация по месту

                                       жительства, адрес фактического

                                           проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

     Прошу  Вас  выдать  дубликат решения о подготовке проекта о внесении

изменений    в    Правила  землепользования  и  застройки  муниципального

образования город Ноябрьск от __________________ N _____________________/

об отказе во внесении изменений в Правила  землепользования  и  застройки

муниципального  образования  город Ноябрьск от _____________ N _________.

     Способ    получения  документов  (результата  муниципальной  услуги)

(отметить один вариант):

  /-\

  | |по  месту нахождения Уполномоченного органа

  \-/

  /-\

  | |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении

  \-/

  /-\

  | |в электронной форме посредством ____________________________________

  \-/

___________________/     _______________________________________________/

    (подпись)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

"____"_________________ 20___ г.