Приложение N 1. Заявление о внесении изменения в Правила землепользования и застройки муниципального образования город Ноябрьск

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Подготовка проекта о
внесении изменений в Правила
землепользования и застройки
муниципального образования
город Ноябрьск"

                               ФОРМА

                               В Комиссию по землепользованию и застройке

                               муниципального образования город Ноябрьск

                               от _______________________________________

                                    (для заявителя юридического лица -

                                   полное наименование, организационно

                                       -правовая форма, сведения о

                                    государственной регистрации, место

                                    нахождения, контактная информация:

                                    телефон, эл. почта; для заявителя

                                    физического лица - фамилия, имя,

                                   отчество (при наличии), паспортные

                                 данные, регистрация по месту жительства,

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  внести  изменение  в  Правила  землепользования  и  застройки

муниципального образования город Ноябрьск по следующим основаниям:

_________________________________________________________________________

                             (указать основания)

     Способ    получения  документов  (результата  муниципальной  услуги)

(отметить один вариант):

  /-\

  | |по  месту нахождения Уполномоченного органа

  \-/

  /-\

  | |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении

  \-/

  /-\

  | |в электронной форме посредством ____________________________________

  \-/

___________________/     _______________________________________________/

    (подпись)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

"____"_________________ 20___ г.