Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 09.04.2024 N 70-пк

Приложение 1
к Регламенту

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ <*>

в Администрацию города Тюмени
Я, _________________________________________________, ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения) в лице представителя _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) действующего на основании _______________________________________________ <1>, (указывается документ, на основании которого действует представитель) являюсь __________________________________________________________________. (указывается льготная категория в соответствии с пунктом 1.2 Регламента, к которой относится заявитель) Адрес регистрации заявителя по месту жительства: _______________________________ __________________________________________________________________________. Адрес фактического проживания заявителя: _____________________________________ __________________________________________________________________________. Контактный телефон: ________________________________________________________.
Смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):
да _________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака) нет
прошу предоставить социальную выплату для ____________________________________ __________________________________________________________________________, (указать цель предоставления социальной выплаты в соответствии с подпунктами "а" - "д" пункта 1.5 Регламента (за исключением социальной выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта))
так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать обстоятельства, объективно нарушающие жизнедеятельность заявителя) по причине ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать причину, по которой он не может справиться самостоятельно)
в результате __________________________________________________________ <2>, (указать событие, в результате которого пострадало помещение) жилому помещению причинен следующий вред: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (кратко описать что повреждено, если жилое помещение полностью уничтожено, указать об этом)
Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: <3> _________________________________________________________________________. _________________________________________________________________________ (наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)
Сведения о составе семьи заявителя (за исключением самого заявителя):
	Фамилия, имя, отчество (при наличии), без сокращений	Дата рождения	Степень родства или свойства с заявителем	Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ, подтверждающий родственные отношения <4>		Проживает в организации, осуществляющей стационарное социальное обслуживание <5>
						_____________ (наименование организации)
						_____________ (наименование организации)
						_____________ (наименование организации)
Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, подтвержденных документально)
Заявляю, что за 3 последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления, я, члены моей семьи (нужное отметить):
не получал (-а) (не получали) доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
получал(-а) (получали) доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):
	Наименование вида дохода, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата				Наименование и местонахождение организации, осуществившей (ляющей) выплату (ы) <6>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	выплаты безработным ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	меры социальной поддержки ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):
	Наименование вида дохода				Сумма полученного дохода <6>
					1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	наследуемые и подаренные денежные средства ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	проценты по банковским вкладам ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	иные полученные доходы (указать) ________________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
алименты (нужное отметить):
получал (-а) (получали) Указать в пользу кого выплачивались алименты ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)
не получал (-а) (не получали);
в Федеральной службе судебных приставов Российской Федерации в производстве исполнительный лист о взыскании алиментов (нужное отметить):
находится. Указать в пользу кого взыскиваются алименты ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)
не находится.
Заполняется в случае если заявитель, члены его семьи на день подачи заявления признаны безработными (отметить):
заявляю, что я на день подачи заявления признан безработным в порядке, установленном Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".
заявляю, что ______________________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи) признан безработным в порядке, установленном Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".
Уведомление о принятом решении (результат предоставления муниципальной услуги) прошу направить на адрес (нужное отметить): почтовый адрес ________________________________________________________ (указать адрес) электронный адрес _____________________________________________________ (указать адрес)
Проведение обследования материально-бытовых условий семьи заявителя возможно __________________________________________________________________________ (указывается дата в течение 4 рабочих дней со дня подачи заявления) Я предупрежден, что непредоставление возможности проведение обследования материально-бытовых условий семьи заявителя является основанием для отказа в предоставлении социальной выплаты.
Правильность сведений, указанных в заявлении, и достоверность представленных документов подтверждаю.
Расписку о приеме документов получил. "_____" _____________ 20___ г. ____________________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя или представителя заявителя) Заявление зарегистрировано под N ________
_____________________________ <*> Форма заявления о предоставлении социальной выплаты заполняется для целей получения социальных выплат, предусмотренных подпунктами "а" - "д" (за исключением социальной выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта)) пункта 1.5 Регламента. <1> Данные строки заполняются в случае подачи заявления представителем заявителя. <2> Данные строки заполняются в случае обращения за предоставлением социальной выплаты на преодоление последствий пожара, стихийных бедствий, бедствий техногенного характера. <3> Данная строка может не заполняться, в случае если заявитель прилагает к заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления социальной выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК и ИНН кредитной организации). <4> Данные сведения заполняются в отношении каждого члена семьи в случае, если заявителем не представлен по собственной инициативе документ на члена семьи, подтверждающий родство или свойство с заявителем, и если документом, удостоверяющим личность заявителя, не подтверждается данное родство. <5> Последующие строки заявления в отношении гражданина, напротив которого проставлена соответствующая отметка, не заполняются. <6> Данные сведения заполняются в отношении доходов заявителя и каждого члена семьи в случае, если заявителем не представлен по собственной инициативе документ о доходах заявителя или (и) членов его семьи за 3 последние месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления.
- - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)
Расписка о приеме документов
Заявление гражданина _____________________________________________________ с приложением документов __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________ на ____ л. приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______. Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена. Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ___________________________________ (Ф.И.О. полностью)