Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 09.04.2024 N 70-пк

Приложение 1.1
к Регламенту

             ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ <*>

                     в Администрацию города Тюмени

Я, ________________________________________________,  ___________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)     (дата рождения)

в лице представителя ___________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании __________________________________________ <1>.

    (указывается документ, на основании которого действует представитель)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________.

Адрес фактического проживания заявителя: ________________________________

________________________________________________________________________.

Контактный телефон: ____________________________________________________.

     1. В связи с тем, что  жилое  помещение,  расположенное  по  адресу:

_________________________________________________________________________

пострадало от проявления терроризма (пресечения  террористического  акта)

либо доступ в которое ограничен в  связи  с  чрезвычайной  ситуацией  или

угрозой ее возникновения, прошу предоставить социальную выплату:

     а) на   минимизацию  и  (или)  ликвидацию   последствий   проявления

терроризма  (пресечения террористического акта)  в  отношении  указанного

жилого помещения;

     б) на   наем    жилого    помещения,   расположенного   по   адресу:

________________________________________________________________________;

     в) на услуги по поиску жилого помещения, оформления  договора  найма

жилого        помещения,        расположенного         по         адресу:

________________________________________________________________________.

     Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ <2>

 (наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)

     2. Сведения о гражданах, постоянно или преимущественно   проживающих

совместно  с  заявителем в жилом помещении, доступ в которое ограничен  в

связи   с   чрезвычайной   ситуацией   или   угрозой   ее   возникновения

(за исключением сведений о заявителе) <3>:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения

     3.  Заявляю,  что  иных  жилых  помещений в городе Тюмени я, а также

граждане,  указанные  в  пункте  2 настоящего заявления, в собственности,

пользовании не имеем.

     4. Я предупрежден, что социальная выплата не предоставляется:

     гражданам,    проживающим   в  жилом  помещении,  доступ  в  которое

ограничен  в  связи с чрезвычайной ситуации или угрозой ее возникновения,

в  случае,  если  на  день  их обращения социальная выплата предоставлена

заявителю;

     гражданам,  для  которых жилое помещение, доступ в которое ограничен

в  связи  с  чрезвычайной ситуацией или угрозой ее возникновения, а также

для  совместно  проживающих  с ним в указанном жилом помещении гражданам,

не является единственным местом жительства на территории города Тюмени.

     5.  Обязуюсь  в  случае,  если  после  получения социальной выплаты,

предусмотренной  подпунктами  "б", "в" пункта 1 настоящего заявления, я и

(или)  граждане,  указанные  в  пункте 2 настоящего заявления, перестанут

соответствовать    требованиям,  установленным  абзацем  вторым,  третьем

пункта  4  настоящего  заявления  (далее  - требования, а равно изменение

условий),  обязуюсь не позднее 10 рабочих дней со дня изменения условий в

письменной    форме    уведомить    об    этом  департамент  безопасности

жизнедеятельности   Администрации  города  Тюмени  и  обеспечить  возврат

денежных  средств  в  бюджет  города  Тюмени  в  соответствии  с расчетом

размера  денежных  средств,  подлежащих  возврату в бюджет города Тюмени,

представленном        департаментом     безопасности    жизнедеятельности

Администрации города Тюмени.

     Я    предупрежден,    что  неуведомление  департамента  безопасности

жизнедеятельности  Администрации города Тюмени и (или) невозврат денежных

средств  в  бюджет  города  Тюмени  за  период, начиная со дня, когда я и

(или)  граждане,  указанные  в  пункте  2 настоящего заявления, перестали

соответствовать    требованиям,    являются    основанием  для  отказа  в

предоставлении    мне  и  гражданам,  указанным  в  пункте  2  настоящего

заявления,        последующих    социальных    выплат,    предусмотренных

административным регламентом.

Расписку о приеме документов получил.

"_____" ______________ 20___ г. _________________________________________

(дата подачи заявления)   (подпись заявителя или представителя заявителя)

Заявление зарегистрировано под N ________

     <*>  Форма заявления о предоставлении социальной выплаты заполняется

для  целей  получения  социальных выплат, предусмотренных подпунктами "д"

(в  части  социальной  выплаты,  предоставляемой  для целей минимизации и

(или)    ликвидации    последствий    проявления  терроризма  (пресечения

террористического акта)), "е" пункта 1.5 Регламента.

     <1>    Данные    строки    заполняются  в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя;

     <2>  Данная  строка  может  не  заполняться, в случае если заявитель

прилагает  к  заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления

социальной  выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК

и ИНН кредитной организации);

     <3>  Данный  пункт  заполняется в случае обращения заявителя или его

представителя    за    получением   социальной  выплаты,  предусмотренной

подпунктами  "б",  "в"  пункта  1  настоящего  заявления.  При отсутствии

граждан,  постоянно  или преимущественно проживающих с заявителем в жилом

помещении,    пострадавшем   от  пожара,  стихийного  бедствия,  бедствия

техногенного  характера,  заявитель  в  пункте  указывает соответствующую

информацию.

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)

                     Расписка о приеме документов

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ на ____ л.

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.

Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.

Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)