Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета
Министров Чувашской Республики
от 09.04.2024 N 175

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, замещавшим
государственные должности
Чувашской Республики и должности
в органах государственной власти
и управления Чувашской АССР,
Чувашской ССР, Чувашской Республики

                                              Председателю

                                      Комиссии по установлению

                                      ежемесячной доплаты к пенсии

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                  _______________________________________

                                          (последнее - при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии

с федеральными законами "О страховых пенсиях" и (или) "О государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации" либо досрочно оформленной

   в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения

  в Российской Федерации" или Федеральным законом "О занятости населения

                         в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                (последнее - при наличии) заявителя)

замещавшего(-ей) должность ______________________________________________

                               (наименование должности заявителя

_________________________________________________________________________

            для учета месячного денежного вознаграждения)

_________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

     В    соответствии  с  Положением  о  порядке  назначения  и  выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии лицам, замещавшим государственные должности

Чувашской  Республики  и  должности  в  органах  государственной власти и

управления    Чувашской    АССР,  Чувашской  ССР,  Чувашской  Республики,

утвержденным  постановлением  Кабинета  Министров Чувашской Республики от

30  декабря  1999 г.  N 287  "О  социальных  гарантиях  лицам, замещавшим

государственные  должности  Чувашской  Республики  и  должности в органах

государственной  власти  и  управления  Чувашской  АССР,  Чувашской  ССР,

Чувашской    Республики"    (далее  -  Положение),  прошу  назначить  мне

ежемесячную  доплату  к  страховой  пенсии,  назначенной в соответствии с

федеральными  законами  "О  страховых пенсиях" и (или) "О государственном

пенсионном  обеспечении в Российской Федерации" либо досрочно оформленной

в  соответствии  с  Законом Российской Федерации "О занятости населения в

Российской  Федерации"  или  Федеральным законом "О занятости населения в

Российской Федерации" (далее - ежемесячная доплата к пенсии).

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"   даю  свое  согласие  Министерству  труда  и  социальной  защиты

Чувашской  Республики  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных и обработку

данных  в  целях  назначения  ежемесячной  доплаты  к пенсии, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  "О  персональных данных", со сведениями, представленными мной для

реализации права на назначение ежемесячной доплаты к пенсии.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие    может   быть  отозвано  мною  путем  подачи  письменного

заявления  в  адрес  Министерства  труда  и  социальной  защиты Чувашской

Республики.

     При    наступлении   обстоятельств,  влекущих  приостановление  либо

прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к  пенсии, обязуюсь в течение

пяти  рабочих  дней  сообщить  об  этом в Министерство труда и социальной

защиты Чувашской Республики.

     Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять на счет N ___________

___________________________________________, открытый в _________________

________________________________________________________________________.

            (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю:

N пп	Наименование документа	Отметка о наличии (+/-)
1	2	3
1.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации
2.	Выписка из трудовой книжки или иного документа, подтверждающего сведения о трудовой деятельности, трудовом стаже (за периоды до 1 января 2020 г.)
3.	Копии документов, подтверждающих факты назначения (избрания) на должности, перечисленные в абзацах втором - четвертом пункта 2 Положения *
4.	Копия документов об освобождении от должностей, перечисленных в абзацах втором - четвертом пункта 2 Положения (о сложении полномочий)*
5.	Документ, подтверждающий согласие законного представителя заявителя или лица, уполномоченного заявителем, на обработку персональных данных, оформленный в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" (в случае обращения законного представителя заявителя или уполномоченного лица)
6.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность лица, уполномоченного заявителем, и копия доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (в случае обращения уполномоченного лица)
7.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, и копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя заявителя (в случае обращения законного представителя)
8.	Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной страховой пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с федеральным законом о страховых пенсиях либо досрочно назначенной пенсии в соответствии с федеральным законом о занятости населения в Российской Федерации*
9.	Сведения о трудовой деятельности, трудовом стаже (за периоды после 1 января 2020 г.).*

------------------------------

* Документ представляется по собственной инициативе.

------------------------------

Дата ______________ Подпись заявителя ___________________________________

     Заявление   о    назначении  ежемесячной доплаты к пенсии гражданина

(гражданки) _____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано

принял

регистрационный номер заявления

дата приема заявления

подпись, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), должность специалиста Министерства труда

и социальной защиты Чувашской Республики

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление   о    назначении  ежемесячной доплаты к пенсии гражданина

(гражданки)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)