Приложение 1.2. Информация об участнике отбора (индивидуальном предпринимателе)

Приложение 1.2
к Заявлению...

(Форма)

                               Информация

  об участнике отбора (индивидуальном предпринимателе) по состоянию на

                        "___" _________ 20__ года

                                               (на дату подачи заявления)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика
Дата постановки на учет в налоговом органе
Дата и место рождения
Адрес регистрации индивидуального предпринимателя
Адрес фактического ведения деятельности
Почтовый адрес
Номер контактного телефона
Адрес электронной почты
Перечень основных и дополнительных видов деятельности, которые участник отбора получателей субсидий вправе осуществлять в соответствии с учредительными документами организации	Основной вид деятельности:
	Дополнительные виды деятельности:
Система налогообложения
Расчетный счет (для ведения предпринимательской деятельности)
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет банка

_____________________________    ________________________________________

         (подпись)                      (фамилия, имя, отчество)