Приложение. Согласие на использование и обработку персональных данных члена семьи нанимателя жилого помещения специализированного жилищного фонда для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение
к заявлению о сокращении срока
действия договора найма специализированного
жилого помещения, заключенного с лицами,
которые относились к категории детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей

Форма

                                      В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                       от _______________________________________________

                           (Ф.И.О. (при наличии) члена семьи заявителя)

                       документ, удостоверяющий личность ________________

                       __________________________________________________

                         (наименование документа, его серия, номер, кем

                                          и когда выдан)

                       __________________________________________________

                       проживающего: ____________________________________

                                     (адрес места жительства члена семьи

                                                   заявителя)

                       контактный телефон: ______________________________

                                             (контактный телефон члена

                                                 семьи заявителя)

                                Согласие

      на использование и обработку персональных данных члена семьи

    нанимателя жилого помещения специализированного жилищного фонда

      для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

     Я, _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. (при наличии), дата рождения)

являюсь  членом  семьи  нанимателя  жилого  помещения специализированного

жилищного  фонда  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, расположенного по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес жилого помещения, предоставленного нанимателю по договору найма

                  специализированного жилого помещения)

________________________________________________________________________.

     С  целью принятия решения о сокращении срока действия договора найма

специализированного жилого помещения, заключенного с ___________________,

                                                        (Ф.И.О. (при

                                                     наличии) нанимателя

                                                      жилого помещения)

я, _____________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. (при наличии) члена семьи нанимателя)

даю  согласие  департаменту  по  труду  и  социальной  защите   населения

Костромской  области (далее - Оператор) на использование и обработку моих

персональных данных, содержащихся в заявлении ___________________________

                                                 (Ф.И.О. (при наличии)

                                                   нанимателя жилого

                                                        помещения)

и в представленных им документах, в составе:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) число, месяц, год рождения;

     3) реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,

когда и кем выдан).

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",

осуществляется  на  основании  моего  заявления,  направленного  в  адрес

Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.

"__" ___________ 20__ г.    __________________________________________

                                 (подпись члена семьи заявителя)