Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
грантов в форме субсидий
начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                               Заявка

           на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с указанием

    организационно-правовой формы, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                               руководителя/

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального

                             предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                          (юридический адрес)

Прошу предоставить мне субсидию в сумме __________________________ рублей

на реализацию бизнес - плана ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование бизнес - плана)

Сообщаю следующие сведения:

1. Дата   создания   юридического   лица   (регистрации   индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер: ______________________

_________________________________________________________________________

                                (ОГРНИП/ОГРН)

3. Адрес места жительства: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (проживания) __________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес   (планируемый   адрес)    осуществления     предпринимательской

деятельности ____________________________________________________________

5. ИНН / КПП заявителя __________________________________________________

6. Регистрационный номер в ПФ РФ (для ИП - СНИЛС) _______________________

7. Основной вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________

Вид   деятельности  по   ОКВЭД,  планируемый  к  осуществлению  в  рамках

бизнес-плана: ___________________________________________________________

8. Режим налогообложения ________________________________________________

9. Руководитель   бизнес-плана  (контактное  лицо,   телефон, электронный

адрес) __________________________________________________________________

10. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Средства субсидии планирую направить на:

N п/п	Наименование затрат, предусмотренных бизнес-планом	Кол-во (шт.)
1	2	3
1.	приобретением оборудования, программного обеспечения:
1.1
1.2
2.	аренда и/или покупка нежилого помещения (в том числе нестационарных объектов), земельного участка:
2.1
2.2
3.	приобретение мебели, расходных материалов и инвентаря, транспортных средств (за исключением легковых автомобилей, самоходных машин категории АI):
3.1
3.2
4.	профессиональная переподготовка и повышение квалификации начинающего предпринимателя по профилю его деятельности (за исключением стоимости проезда и проживания к месту обучения и обратно):
4.1
4.2
5.	реклама:
5.1
5.2
6.	доставка и транспортировка оборудования, мебели, инвентаря, расходных материалов, транспортных средств (за исключением легковых автомобилей, самоходных машин категории АI):
6.1
6.2
7.	приобретение франшизы или уплата обязательных платежей по франшизе (роялти, паушальный взнос)
7.1
7.2

_____________________________

     *(перечислить  потребность в оборудовании, сырье и материалов и т.д.

для реализации бизнес - плана)

     12. Сведения о субъекте: Настоящим удостоверяю, что:

     12.1.  не  являюсь иностранным юридическим лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утвержденный    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено  законодательством  Российской Федерации). При расчете доли

участия  офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических  лиц не

учитывается   прямое  и  (или)  косвенное  участие  офшорных  компаний  в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     12.2.  не  нахожусь  в  перечне  организаций  и  физических  лиц,  в

отношении  которых  имеются  сведения об их причастности к экстремистской

деятельности или терроризму;

     12.3.  не  нахожусь  в  составляемых в рамках реализации полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения;

     12.4.  не получал субсидии из бюджета Надымского района на основании

иных  нормативных  муниципальных  правовых  актов  на  цели,  указанные в

бизнес-плане;

     12.5.  не  являюсь  иностранным агентом в соответствии с Федеральным

законом  "О  контроле  за  деятельностью лиц, находящихся под иностранным

влиянием";

     12.6.  не  имею  на  едином  налоговом счете задолженности по уплате

налогов,    сборов,    страховых  взносов  в  бюджеты  бюджетной  системы

Российской Федерации;

     12.7.  не  имею  просроченной  задолженности  по  возврату  в бюджет

Надымского    района  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  в  том  числе  в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед  бюджетом Надымского района, из которого планируется предоставление

субсидии;

     12.8.    субъект  -  юридическое  лицо  -  не  нахожусь  в  процессе

реорганизации  (за  исключением  реорганизации  в  форме  присоединения к

юридическому  лицу, являющемуся получателем субсидии (участником отбора),

другого  юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении  меня не введена

процедура    банкротства,  деятельность  не  приостановлена,  в  порядке,

предусмотренном    законодательством   Российской  Федерации.  Субъект  -

индивидуальный  предприниматель  -  не  прекратил деятельность в качестве

индивидуального предпринимателя;

     12.9.  отсутствуют  сведения  в  реестре  дисквалифицированных лиц о

дисквалифицированном  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главного  бухгалтера  субъекта,  являющегося  юридическим  лицом, об

индивидуальном  предпринимателе  и  о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг, являющихся заявителями;

     12.10.  соответствуют  условия, установленные статьей 4 Федерального

закона N 209-ФЗ;

     12.11.  не  подпадаю под ограничения, предусмотренные пунктами 3 - 5

статьи 14 Федерального закона N 209-ФЗ.

     С Положением ознакомлен (-а).

     Достоверность представленных мною сведений и документов гарантирую.

     Руководитель предприятия (ИП)

________________________/ _____________________________________________/.

       (подпись)                              (Ф.И.О.)