Приложение 1. Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения, а также запасов общераспространенных полезных ископаемых и запасов подземных вод, которые используются для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Государственная экспертиза запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения, а также запасов общераспространенных полезных ископаемых и запасов подземных вод, которые используются для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки"

Члену Правительства Ивановской

области - директору Департамента

природных ресурсов и экологии

Ивановской области

__________________________________________

(ФИО)

от ________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(полное наименование заявителя)

заявление
о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения, а также запасов общераспространенных полезных ископаемых и запасов подземных вод, которые используются для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

____________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, телефон _______________________________

____________________________________________________________________,

в лице ______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:

____________________________________________________________________

(указать вид государственной экспертизы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

к лицензии (государственному контракту): _______________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр и (или) номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Название месторождения (участка недр): ________________________________

Перечень прилагаемых документов: ____________________________________

___________________________ М.П. (при наличии)

"____" _______________ 20___ г.