Приложение N 4. Заявление об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси Оренбургской области (для индивидуальных предпринимателей, физических лиц)

Приложение N 4
к Порядку предоставления разрешения
на осуществление деятельности по
перевозке пассажиров и багажа
легковым такси, приостановления,
аннулирования и возобновления
действия такого разрешения

Министру строительства, жилищно-коммунального, дорожного хозяйства и транспорта Оренбургской области

Заявление
об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси Оренбургской области
(для индивидуальных предпринимателей, физических лиц)

Прошу Вас аннулировать действие разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Оренбургской области N: __________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________

2. Данные документа, удостоверяющего личность: _________________________

3. Адрес места жительства: _____________________________________________

4. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

6. Абонентский телефонный номер: ______________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

8. Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси:

_____________________________________________________________________

9. Способ направления заявителю уведомлений о решениях, принимаемых министерством строительства, жилищно-коммунального, дорожного хозяйства и транспорта Оренбургской области:

в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;

почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

по адресу электронной почты;

с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций).

	"__" _______20__ г.
М.П.	_____________ ________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)