Приложение N 12. Заявление о получении выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси Оренбургской области

Приложение N 12
к Порядку внесения сведений
в региональный реестр легковых такси
Оренбургской области, изменения
таких сведений и исключения из
регионального реестра легковых такси
Оренбургской области, внесения
изменений в региональный реестр
перевозчиков легковым такси
Оренбургской области

Министру строительства, жилищно-коммунального, дорожного хозяйства и транспорта Оренбургской области

Заявление
о получении выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси Оренбургской области

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) (для индивидуальных предпринимателей, физических лиц):

______________________________________________________________________

2. Полное и сокращенное (при наличии) наименование (для юридических лиц):

______________________________________________________________________

3. Адрес места жительства (для индивидуальных предпринимателей, физических лиц):

______________________________________________________________________

4. Адрес и место нахождения: ___________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

6. Абонентский телефонный номер: ______________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

8. Способ направления предоставляемой заявителю выписки:

в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;

почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

по адресу электронной почты;

с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций).

	"__" _______20__ г.
М.П.	_____________ ________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)