Приложение N 1. Форма документа о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 1
к Регламенту

                                                    (рекомендуемая форма)

                                      от ________________ N _____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (регистрационный номер заявления о

                                      присвоении объекту адресации адреса

                                            или аннулировании его адреса)

                              ___________ *(1)

                     о присвоении объекту адресации

                  адреса или аннулировании его адреса

                 от _______________ N ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

по результатам рассмотрения заявления от ______________ N _______________

________________________________________________________________________,

на  основании  Правил  присвоения,  изменения  и  аннулирования  адресов,

утвержденных    постановлением   Правительства  Российской  Федерации  от

19.11.2014   N 1221,  присвоен  (аннулирован)  адрес  следующему  объекту

адресации

                          (нужное подчеркнуть)

В случае аннулирования адреса объекту адресации
аннулируемый адрес объекта адресации
уникальный номер аннулируемого адреса объекта адресации в государственном адресном реестре
причину аннулирования адреса объекта адресации
кадастровый номер объекта адресации и дату его снятия с кадастрового учета (в случае аннулирования адреса объекта адресации в связи с прекращением существования объекта адресации)
реквизиты решения о присвоении объекту адресации адреса и кадастровый номер объекта адресации (в случае аннулирования адреса объекта адресации на основании присвоения этому объекту адресации нового адреса)
другие необходимые сведения, определенные уполномоченным органом
В случае присвоения адреса объекту адресации
присвоенный объекту адресации адрес
реквизиты и наименов