Приложение 3. Заявление о выдаче повторного экземпляра (дубликата) документа, являющегося результатом предоставления муниципальной услуги

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование проведения переустройства

и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме"

                                Куда ____________________________________

                                        (ФИО руководителя Управления)

                                От кого: ________________________________

                                             (наименование заявителя

                                                юридического лица;

                                _________________________________________

                                      юридический и почтовый адреса;

                                _________________________________________

                                        ФИО руководителя; телефон;

                                _________________________________________

                                 ФИО заявителя физического лица; адрес

                                _________________________________________

                                      места жительства; телефон,

                                       адрес электронной почты)

                                Заявление

           о выдаче повторного экземпляра (дубликата) документа,

        являющегося результатом предоставления муниципальной услуги

     Прошу    выдать   дубликат  решения  о  согласовании  (об  отказе  в

согласовании)    переустройства    и  (или)  перепланировки  помещения  в

многоквартирном  доме (нужное подчеркнуть) N ____________ от _________ по

адресу: _________________________________________________________________

               (улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                       кадастровый номер нежилого помещения)

в связи с _______________________________________________________________

                     (указываются причины исправлений)

Результат предоставления услуги прошу выдать:

вручить лично в управлении
в многофункциональном центре по адресу:
представить с использованием ЕПГУ, РПГУ в форме электронного документа
почтовым отправлением по адресу:
(указывается один из перечисленных способов)

     Приложение: ________________________________________________________

                      (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_________________________________________________________________________

(подпись  заявителя,   фамилия   и инициалы  физического  лица,  подпись,

фамилия и инициалы лица, представляющего интересы физического лица)

"__" __________ 20__ г.