Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства Тверской области
от 09.04.2024 N 129-пп

"Приложение 1
к порядку предоставления
меры социальной поддержки
на проведение работ по газификации
частных домовладений отдельным
категориям граждан
в Тверской области

     ____________________________________________________________________

           (наименование государственного казенного учреждения

        Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

           на получение свидетельства о предоставлении 

           субсидии на проведение работ по газификации

                          частного домовладения

     1. ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________,

         (адрес регистрации по постоянному месту жительства)

контактный телефон заявителя ___________________________________________,

документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

________________________________________________________________________.

              (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     2. Подтверждаю, что на день подачи настоящего заявления проживаю  на

территории Тверской области не менее _______________________ лет с ______

________________________________________________________________________.

(количество лет) (дата регистрации по месту жительства)

     3. ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: ______________

_________________________________________________________________________

              (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ___________,

_________________________________________________________________________

                        (наименование, кем и когда выдан)

контактный телефон представителя заявителя: _____________________________

_________________________________________________________________________

        (в случае подачи заявления представителем заявителя).

     4. Сведения о членах семьи (при наличии) заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Место жительства	Степень родства	Дата рождения
1

     5. На обработку моих персональных данных в целях предоставления  мне

мер социальной поддержки в проактивном (беззаявительном) порядке согласен

(согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  распространяется  на  обработку   следующих   персональных

данных: фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата   рождения, место

рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС,  контактные  данные,  семейное

положение, имущественное положение, сведения о  доходах,  иные  сведения,

необходимые  для  принятия  решения  о  предоставлении   мер   социальной

поддержки и организации предоставления мер социальной поддержки.

     Настоящее согласие действует  со  дня  его  подписания  до   дня его

отзыва.

     Прошу   денежные   средства   по   предоставленным   в   проактивном

(беззаявительном)  порядке  мерам  социальной  поддержки   перечислять на

расчетную (дебетовую) карту национальной платежной системы N (с указанием

номера карты) ___________, выпущенную к лицевому  счету  N  (с  указанием

реквизитов счета) _____________, открытому  в  кредитной   организации (с

указанием наименования кредитной организации) ______________________.

     "_____" ___________20__г. ________________ _____________________

                               (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

     6. На обработку персональных данных в целях  информирования   меня о

мерах социальной поддержки согласен (согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  распространяется  на  обработку   следующих   персональных

данных: фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата   рождения, место

рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС,  контактные  данные,  семейное

положение, имущественное положение, сведения о  доходах,  иные  сведения,

необходимые  для  принятия  решения  о  предоставлении   мер   социальной

поддержки.

     Настоящее согласие действует  со  дня  его  подписания  до   дня его

отзыва.

     Контактные данные для информирования:

     1) контактный телефон____________________________;

     2) адрес электронной почты _______________________________.

     "_____" ___________20__г. ________________ ______________________

                                (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

     7. Прошу предоставить субсидию на проведение  работ  по  газификации

частного домовладения  в  соответствии  с  порядком   предоставления меры

социальной  поддержки  на  проведение  работ   по     газификации частных

домовладений   отдельным   категориям   граждан   в     Тверской области,

утвержденного постановлением Правительства Тверской области от 29.12.2022

N 787-пп  "О  порядке  предоставления  меры   социальной     поддержки на

проведение работ по газификации частных домовладений отдельным категориям

граждан в Тверской области".

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "_____" ___________20__г. _________ _____________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы заявителя

                                     (представителя заявителя)".