Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства Тверской области
от 09.04.2024 N 129-пп

"Приложение
к порядку компенсации затрат
на приобретение корригирующих
(для коррекции зрения) очков отдельным
категориям граждан
в Тверской области

     ____________________________________________________________________

           (наименование государственного казенного учреждения

        Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                                Заявление

       о предоставлении компенсации затрат на приобретение очков

     1. ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________,

                 (адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон заявителя ___________________________________________,

документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

________________________________________________________________________.

             (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     2. ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: ______________

_________________________________________________________________________

                (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

________________________________________________________________________,

                      (наименование, кем и когда выдан)

контактный телефон представителя заявителя: _____________________________

_________________________________________________________________________

           (в случае подачи заявления представителем заявителя).

     3. На обработку моих персональных данных в целях предоставления  мне

мер социальной поддержки в проактивном (беззаявительном) порядке согласен

(согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  распространяется  на  обработку   следующих   персональных

данных: фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата   рождения, место

рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС,  контактные  данные,  семейное

положение, имущественное положение, сведения о  доходах,  иные  сведения,

необходимые  для  принятия  решения  о  предоставлении   мер   социальной

поддержки и организации предоставления мер социальной поддержки.

     Настоящее согласие действует  со  дня  его  подписания  до   дня его

отзыва.

     Прошу   денежные   средства   по   предоставленным   в   проактивном

(беззаявительном)  порядке  мерам  социальной  поддержки   перечислять на

расчетную (дебетовую) карту национальной платежной системы N (с указанием

номера карты) ___________, выпущенную к лицевому  счету  N  (с  указанием

реквизитов счета) _____________, открытому  в  кредитной   организации (с

указанием наименования кредитной организации) ______________________.

     "_____" ___________20__г. ________________ _________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

     4. На обработку персональных данных в целях  информирования   меня о

мерах социальной поддержки согласен (согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  распространяется  на  обработку   следующих   персональных

данных: фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата   рождения, место

рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС,  контактные  данные,  семейное

положение, имущественное положение, сведения о  доходах,  иные  сведения,

необходимые  для  принятия  решения  о  предоставлении   мер   социальной

поддержки.

     Настоящее согласие действует  со  дня  его  подписания  до   дня его

отзыва.

     Контактные данные для информирования:

     1) контактный телефон____________________________;

     2) адрес электронной почты _______________________________.

     "_____" ___________20__г. ________________ _______________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

     5.  Прошу  предоставить  мне  компенсацию  затрат  на   приобретение

корригирующих (для коррекции зрения)  очков  в  соответствии  с  порядком

компенсации затрат на приобретение корригирующих (для  коррекции  зрения)

очков отдельным  категориям  граждан  в  Тверской  области,  утвержденным

постановлением Правительства Тверской области от 06.09.2023  N 375-пп  "О

порядке компенсации затрат на приобретение корригирующих  (для  коррекции

зрения)  очков  отдельным  категориям  граждан  в  Тверской   области", и

перечислить       денежные        средства        за        произведенную

___________________________ оплату очков на расчетную (дебетовую) карту

     (дата последней оплаты очков)

     национальной  платежной  системы  N  (с  указанием     номера карты)

_____________, выпущенную к лицевому  счету  N  (с  указанием  реквизитов

счета) ________________, открытому в кредитной организации  (с  указанием

наименования  кредитной   организации)   ________________,     либо через

организацию почтовой связи по месту жительства ________________.

     6.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "_____" ___________20__г. _________ ____________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы заявителя

                                      (представителя заявителя)".