Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства Тверской области
от 09.04.2024 N 129-пп

"Приложение
к Порядку оказания
адресной социальной помощи
отдельным категориям граждан
и гражданам с низким доходом
на газификацию домов и квартир
в Тверской области

     __________________________________________________________________

             (наименование государственного казенного учреждения

           Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                                Заявление

                   о предоставлении компенсации затрат 

                     на газификацию дома или квартиры

                            в Тверской области

     1. ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________,

           (адрес регистрации по постоянному месту жительства)

контактный телефон заявителя ___________________________________________,

документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________.

                                               (наименование, серия,

_________________________________________________________________________

                          номер, кем и когда выдан)

     2. ________________________________________________________________.

           (вид, кадастровый номер, адрес газифицированного объекта)

     3. ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: ______________

_________________________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

________________________________________________________________________,

                        (наименование, кем и когда выдан)

контактный телефон представителя заявителя: _____________________________

_________________________________________________________________________

            (в случае подачи заявления представителем заявителя).

     4. Сведения о членах семьи (при наличии) заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Место жительства	Степень родства	Дата рождения
1

     5. На обработку моих персональных данных в целях предоставления  мне

мер социальной поддержки в проактивном (беззаявительном) порядке согласен

(согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  распространяется  на  обработку   следующих   персональных

данных: фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата   рождения, место

рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС,  контактные  данные,  семейное

положение, имущественное положение, сведения о  доходах,  иные  сведения,

необходимые  для  принятия  решения  о  предоставлении   мер   социальной

поддержки и организации предоставления мер социальной поддержки.

     Настоящее согласие действует  со  дня  его  подписания  до   дня его

отзыва.

     Прошу   денежные   средства   по   предоставленным   в   проактивном

(беззаявительном)  порядке  мерам  социальной  поддержки   перечислять на

расчетную (дебетовую) карту национальной платежной системы N (с указанием

номера карты) ___________, выпущенную к лицевому  счету  N  (с  указанием

реквизитов счета) _____________, открытому  в  кредитной   организации (с

указанием наименования кредитной организации) ______________________.

     "_____" ___________20__г. _________ ____________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

     6. На обработку персональных данных в целях  информирования   меня о

мерах социальной поддержки согласен (согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  распространяется  на  обработку   следующих   персональных

данных: фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата   рождения, место

рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС,  контактные  данные,  семейное

положение, имущественное положение, сведения о  доходах,  иные  сведения,

необходимые  для  принятия  решения  о  предоставлении   мер   социальной

поддержки.

     Настоящее согласие действует  со  дня  его  подписания  до   дня его

отзыва.

     Контактные данные для информирования:

     1) контактный телефон ________________________;

     2) адрес электронной почты __________________________.

     "_____" ___________20__г. _______ _______________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

     7. Прошу предоставить мне компенсацию затрат  на  газификацию  дома/

квартиры   (нужное   подчеркнуть)   в   соответствии   с   постановлением

Правительства Тверской области от  12.04.2021  N 199-пп  "Об  утверждении

порядка оказания адресной социальной помощи отдельным категориям  граждан

и гражданам с низким доходом на газификацию домов и  квартир  в  Тверской

области" и перечислить денежные средства на расчетную  (дебетовую)  карту

национальной   платежной   системы   N   (с   указанием     номера карты)

_____________, выпущенную к лицевому  счету  N  (с  указанием  реквизитов

счета) ________________, открытому в кредитной организации  (с  указанием

наименования  кредитной   организации)   ________________,     либо через

организацию почтовой связи по месту жительства _________________.

     8. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ___________________________________________________.

     "_____" ___________20__г. _________ ________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы заявителя

                                      (представителя заявителя)".