Приложение N 1. Заявление о назначении ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер социальной поддержки врачам,
работникам со средним медицинским образованием муниципальных образовательных учреждений,
специалистам муниципальных учреждений культуры, вышедшим на пенсию или достигшим возраста 55
или 50 лет (соответственно мужчины и женщины), проработавшим в сельской местности не менее
10 лет и проживающим в сельской местности на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"
(в том числе в планировочных районах Луговое и Ново-Александровск города Южно-Сахалинска,
проработавшим и проживающим в данных населенных пунктах до момента присоединения
их к городу Южно-Сахалинску по состоянию на 1 августа 1995 года
и до настоящего времени непрерывно)

                             Заявление

          о назначении ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг

                   отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, предоставляющего ЕДВ)

                                       Заявитель ________________________

                                       Представитель ____________________

                  N ________________ от _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства  на  территории  городского  округа

"Город Южно-Сахалинск" __________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания  на  территории  городского  округа

"Город   Южно-Сахалинск"  (в   случае  отсутствия  регистрации  по  месту

жительства на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск")

_________________________________________________________________________

                         Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                     (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________________

     Сведения о жилом помещении, в котором заявитель  зарегистрирован  по

месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого Суде назначена

ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения		если есть
СНИЛС		если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа

Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

(пребывания)  с  заявителем  по  адресу  объекта,  в  отношении  которого

подается заявление о назначении ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

     ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя
Банк	данные получателя средств
	БИК или наименование банка
	корреспондентский счет
	номер счета заявителя

     Результат  предоставления  меры социальной поддержки хочу

получить(1) В бумажном виде

+-+

| |  в органе, принимающем решение

+-+

     В электронном виде

+-+

| | в личном кабинете единого портала

+-+

     К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в    соответствии    с   Федеральным  законом  "Об  информации,

информационных  технологиях  и о защите информации" и Федеральным законом

"О персональных данных".

     Дата _______  Подпись заявителя ________________

------------------------------

¹ Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

------------------------------