Приложение N 1. Заявка для участия в отборе на предоставление субсидии в связи с проведением мероприятий по капитальному ремонту объектов коммунальной инфраструктуры

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений) на возмещение
затрат по капитальному ремонту объектов
коммунальной инфраструктуры

                               Заявка

   для участия в отборе на предоставление субсидии в связи с проведением

 мероприятий по капитальному ремонту объектов коммунальной инфраструктуры

1. Полное наименование  юридического  лица,  претендующего  на  получение

Субсидии:

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес: ___________________________________________________

3. Реквизиты для перечисления Субсидии: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Вид и адрес объекта:__________________________________________________

5. Размер  субсидии, необходимый  для финансирования  мероприятия (ий) (в

пределах  лимитов  бюджетных  обязательств,  указанных  в   объявлении  о

проведении отбора), руб.:________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.  Размер  собственных  средств  Получателя  субсидии,  необходимый  для

финансирования  мероприятия (ий)  (указывается, в  случае, если стоимость

мероприятия(ий) превышает лимиты бюджетных обязательств), руб.: _________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование мероприятия	Расходы на выполнение мероприятий, руб.
		ВСЕГО	К финансированию за счет собственных средств	К финансированию счет средств Субсидии
1	2	3	4	5
1.
2.
	Итого

7. К заявке прилагается: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ______________________ ____________________________

                   (подпись)           (расшифровка подписи)

Исполнитель ______________________ ____________________________

                   (подпись)            (расшифровка подписи)

     Настоящей  заявкой подтверждаю осведомленность об ответственности за

нецелевое  расходование  средств  субсидии  (в том числе, за перечисление

средств  на  иные  счета,  открытые  в  кредитных  организациях лицам, не

относящимся к подрядным организациям).

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора,  о  подаваемой  участником  отбора заявке, связанной с

отбором.