Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии в связи с проведением мероприятий по капитальному ремонту объектов коммунальной инфраструктуры

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений) на возмещение
затрат по капитальному ремонту объектов
коммунальной инфраструктуры

                                    Заявка

                на предоставление субсидии в связи с проведением

                  мероприятий по капитальному ремонту объектов

                          коммунальной инфраструктуры

1. Полное наименование  юридического  лица,  претендующего  на  получение

Субсидии:

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес: ___________________________________________________

3. Реквизиты для перечисления Субсидии: _________________________________

_________________________________________________________________________

4. По объекту (ам): _____________________________________________________

5. Сумма   аванса   к   перечислению  составляет  (заполняется  в  случае

предоставления заявки на аванс):_________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сумма  субсидии  к  перечислению  составляет:  (заполняется  по  факту

выполненных работ): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование проведенного мероприятия (выполненных работ) *	Фактические расходы на выполнение мероприятий, руб.
		ВСЕГО	Финансируемые за счет собственных средств	Финансируемые за счет средств Субсидии
1	2	3	4	5
1.
2.
	Итого

------------------------------

(*) Таблица подлежит заполнению по факту выполненных работ

------------------------------

Руководитель юридического лица

                           _______________ ______________________________

                               (подпись) (должность, расшифровка подписи)

Главный бухгалтер юридического лица

                           _______________ ______________________________

                               (подпись) (должность, расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

7. К заявке прилагается: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

От Департамента проверил

______________ _______________________________

   (подпись)   (должность, расшифровка подписи)

     Настоящей  заявкой подтверждаю осведомленность об ответственности за

нецелевое  расходование  средств  субсидии  (в том числе, за перечисление

средств  на  иные  счета,  открытые  в  кредитных  организациях лицам, не

относящимся к подрядным организациям).