Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве, нуждающихся в жилых помещениях"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве,
нуждающихся в жилых помещениях"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве, нуждающихся в жилых помещениях"

"__" __________ 20___ г.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан, код подразделения
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу принять на учет меня (семью) в качестве нуждающегося(ейся) в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

______________________________________________________________________________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей

______________________________________________________________________________

площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;

______________________________________________________________________________

проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений

______________________________________________________________________________

требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями,

______________________________________________________________________________

в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой

______________________________________________________________________________

заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи ______ человек:

1. Заявитель _________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) _________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. __________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. __________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К запросу прилагаю документы:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких изменений.

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________ ______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)