Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве,
нуждающихся в жилых помещениях"

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан, код подразделения
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения о выданном решении о принятии на учет граждан в качестве, нуждающихся в жилых помещениях

N	Орган, выдавший решение о принятии на учет граждан в качестве, нуждающихся в жилых помещениях	Номер документа	Дата документа

4. Обоснование для внесения исправлений в разрешение на производство земляных работ

N	Данные (сведения), указанные в решении о принятии на учет граждан в качестве, нуждающихся в жилых помещениях	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении о принятии на учет граждан в качестве, нуждающихся в жилых помещениях	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о принятии на учет граждан в качестве, нуждающихся в жилых помещениях

Прошу внести исправления в решение о принятии на учет граждан в качестве, нуждающихся в жилых помещениях

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________ ________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)