Приложение N 15. Акт обследования объекта на капитальный ремонт

Приложение N 15

                       АКТ N    от      200 _ г.

             обследования объекта на капитальный ремонт

       по адресу: ________________________________________.

Комиссия в составе:

Председатель - Заместитель Главы администрации муниципального образования

               __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. руководителя)

Члены:

Представители

"Заказчика": ____________________________________________________________

                               (наименование организации)

             ____________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О., подпись, печать)

             ____________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О., подпись, печать)

Представители эксплуатирующей

организации  ____________________________________________________________

                      (наименование эксплуатирующей организации)

             ____________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О., подпись, печать)

             ____________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О., подпись, печать)

произвела осмотр объекта (указать наименование) и отметила следующее:

     I. Общие сведения по объекту

Год постройки ___________________________________________________________

Серия ___________________________________________________________________

Этажность, общая высота, площадь, протяженность и др. ___________________

     II.   Подробное  описание  конструкций  (с  указанием  материала)  и

технического  состояния  объекта  (основания, фундаменты, стены, колонны,

перекрытия, лестницы, балконы, кровли, фасады и др.)

     Подробное описание имеющихся деформаций и повреждений;

     Геологические    и    гидрогеологические    условия   площадки  (при

необходимости);

     III.  Выводы  и  предложения  по  проведению ремонта с перечислением

состава   работ  и  состава  технической  документации,  необходимой  для

обоснования физических объемов ремонтных работ

     IV.  Особые условия производства работ с их обоснованием и дефектная

ведомость    с  подсчетом  физических  объемов  для  случаев,  когда  нет

необходимости в разработке проектной документации на ремонт

     Примечание:    Состав   Акта  обследования  допускается  уточнять  в

зависимости  от  особенности  объекта,  вида  ремонтных  работ  и условий

ремонта  (давление газа, метод прокладки трубопроводов, условное давление

температуры воды и др.)