Приложение 5. Заявление о заключении дополнительного соглашения к договору социального найма жилого помещения

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение (изменение) договора

социального найма жилого помещения

муниципального жилищного фонда"

"форма"

                                        Кому ____________________________

                                            (Ф.И.О. директора учреждения)

                                        От кого _________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя (ей),

                                        _________________________________

                                            адрес места жительства,

                                        _________________________________

                                        телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

     Прошу  заключить  дополнительное  соглашение  к договору социального

найма жилого помещения, расположенного по адресу: _______________________

________________________________________________________________________,

занимаемого на основании _______________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается причина внесения изменений)

_____________________                                  __________________

      (дата)                                               (подпись)

     На  основании  Закона  Российской  Федерации  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие МКУ "Городской жилищный

фонд" на обработку и использование моих персональных данных.

     Я  согласен (-на), что мои персональные данные будут дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том числе

передаваться  третьим  лицам (территориальным органам федеральных органов

исполнительной    власти,   органам  исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления  и другим организациям) как с

применением  средств автоматизации, так и без их применения на условиях и

в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

     Результат  муниципальной  услуги  прошу  вручить  лично в учреждении

либо в МФЦ, либо почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

_____________________                                    ________________

       (дата)                                                (подпись)