Приложение 1. Заявление на участие в Отборе предпринимательских проектов "Бизнес-старт"

Приложение 1
к Порядку проведения отбора
предпринимательских проектов
"Бизнес-старт"

В Комиссию по проведению Отбора
предпринимательских проектов
"Бизнес-старт"

Заявление
на участие в Отборе предпринимательских проектов "Бизнес-старт"

Для юридического лица:

Полное и (при его наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, претендующего на участие в Отборе предпринимательских проектов "Бизнес-старт"

_________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, претендующего на участие в Отборе предпринимательских проектов "Бизнес-старт"

_________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя соискателя

_________________________________________________________

Юридический адрес соискателя

_________________________________________________________

Фактический адрес соискателя

_________________________________________________________

Краткое описание деятельности соискателя

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________

Наименование проекта, претендующего на муниципальную поддержку

_________________________________________________________

Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на муниципальную поддержку

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Контактные телефоны: рабочий ____________________ мобильный

_________________________________________________________

Факс _____________________________________________________

E-mail: ___________________________________________________

Банковские реквизиты

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Контактное лицо/ лица

_________________________________________________________

Размер собственных средств соискателя, предусмотренных на финансирование выставленного на Отбор проекта (в рублях)

_________________________________________________________

Запрашиваемый размер субсидии (в рублях) _____________________________________________________________

Цели, на которые будет направлена сумма субсидии

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Срок окупаемости проекта

_________________________________________________________

Срок реализации проекта

_________________________________________________________

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявление на участие в Отборе, достоверна.

Со всеми условиями проведения Отбора ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ___________________ /Ф.И.О./

М.П. (при наличии)

____ ________________ 20___ год