Приложение N 1. Заявление о постановке на учет и направлении в дошкольную образовательную организацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования", утвержденному
постановлением Администрации Северодвинска
от 27.01.2014 N 29-па
(в редакции от 09.04.2024 N 163-па)

                                  Управлению образования

                                  Администрации Северодвинска,

                                  комиссии по комплектованию

                                  муниципальных образовательных

                                  учреждений, реализующих

                                  образовательные программы

                                  дошкольного образования,

                                  от ____________________________________

                                        (Ф.И.О. родителя (законного

                                              представителя))

                                Заявление

     о постановке на учет и направлении в дошкольную образовательную

                               организацию

Прошу поставить на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

для направления в МБДОУ, МАДОУ N ________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

                                (число, месяц, год рождения)

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического  проживания)

ребенка _________________________________________________________________

Реквизиты записи акта о рождении ребенка  или  свидетельства  о  рождении

ребенка _________________________________________________________________

                          (серия, N, когда, кем выдано)

Сведения о родителях:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери _____________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) отца _______________________________

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность   родителя  (законного

представителя) ребенка __________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес   электронной   почты,   номер    телефона    родителей   (законных

представителей) ребенка _________________________________________________

Сведения:

о выборе языка образования _____________________________________________,

о  потребности  в  обучении  ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе  дошкольного образования и (или) в создании специальных условий

для  организации  обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

индивидуальной   программой    реабилитации    инвалида   (при   наличии)

________________________________________________________________________,

о направленности дошкольной группы _____________________________________,

о необходимом режиме пребывания ________________________________________,

о желаемой дате приема на обучение _____________________________________.

При  наличии  у ребенка полнородных или  неполнородных  братьев  и  (или)

сестер,  посещающих  дошкольную  образовательную   организацию,  родители

дополнительно  указывают фамилию, имя, отчество (при наличии) полнородных

или неполнородных братьев и (или) сестер

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _________                                 Подпись ______________

                  СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

_________________________________________________________________________

(фамилии,  имя,  отчество,  дата  рождения  лица, выражающего согласие на

обработку персональных данных)

проживающий (-ая) по адресу _____________________________________________

наименование  основного  документа,  удостоверяющего   личность,   и  его

реквизиты  (в  том  числе  сведения  о дате выдачи указанного документа и

выдавшем его органе) ____________________________________________________

как законный представитель ребенка: _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                           дата рождения ребенка)

в  порядке  и  на   условиях,   определенных   Федеральным   законом   от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  Федеральным  законом от

24.06.1999  N 120-ФЗ  "Об  основах  системы профилактики безнадзорности и

правонарушений  несовершеннолетних",  своей  волей  и в своих интересах и

интересах  моего воспитанника выражаю муниципальному казенному учреждению

"Управление  образования  Администрации  Северодвинска",  находящемуся по

адресу:  г.  Северодвинск,  ул.  Ломоносова,  д.  41А (далее - Оператор),

согласие  на  обработку  следующих  персональных  данных: фамилии, имени,

отчества,  года,  месяца, даты и места рождения, пола, гражданства, места

жительства,  в  том  числе  сведений  о  регистрации по месту жительства,

месту    пребывания,  контактного  телефона,  места  работы,  социального

положения   (статуса),  реквизитов  документов,  удостоверяющих  личность

моего воспитанника и его законных представителей.

     Я  предоставляю  Оператору  право  осуществлять следующие действия с

предоставленными    мною  персональными  данными:  сбор,  систематизация,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

     Согласие   дается  на  смешанную  обработку  (с  применением  и  без

применения  средств автоматизации), в том числе передачу такой информации

третьим    лицам  (органам  местного  самоуправления,  государственным  и

муниципальным  органам,  учреждениям,  иным  организациям)  для следующих

целей:   прием  заявлений,  постановка  на  учет  и  зачисление  детей  в

образовательные  учреждения,  реализующие  основную программу дошкольного

образования  в  городском  округе  Архангельской  области "Северодвинск",

реализация  полномочий  органов  местного  самоуправления  в  части учета

детей,  подлежащих  обязательному обучению в образовательных учреждениях,

профилактика    безнадзорности    и   правонарушений  несовершеннолетних,

обеспечение  личной  безопасности  воспитанника,  а также в иных случаях,

предусмотренных    действующим    законодательством    и    (или)   иными

нормативно-правовыми актами.

     Оператор  гарантирует  мне  конфиденциальность  предоставленных мною

персональных    данных  при  их  обработке  и  хранении  на  материальных

носителях.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его подписания и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,    содержащих    вышеуказанную   информацию,  определяемых  в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо вручен лично под расписку уполномоченному

представителю Оператора.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку  персональных  данных  Оператор обязан уничтожить

предоставленные  персональные данные, но не ранее срока, необходимого для

достижения целей обработки, предоставленных мною персональных данных.

     Я    ознакомлен    с    правами    субъекта    персональных  данных,

предусмотренными  главой  3  Федерального  закона  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне

понятно  и  подтверждается  собственноручной подписью (подписью законного

представителя).

"___" _________ 20___ г. ________________________________________________

       (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)