Приложение 1. Заявление о продлении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к приказу
управления социальной
политики Липецкой области
"Об утверждении форм
документов, предоставляемых
в рамках оказания государственной
социальной помощи на основании
социального контракта, и единых
требований к бизнес-плану"

В учреждение социальной защиты населения

__________________________________________

(наименование учреждения социальной

защиты населения)

_________________________________________,

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по адресу: ______________

__________________________________________

Паспорт серия __________ N _______________

Выдан ____________________________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи)

__________________________________________

Контактный телефон: ______________________

Заявление
о продлении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу продлить на срок до _______________________ предоставление государственной социальной помощи на основании социального контракта, заключенного на период с "__" _____________ по "__" ________________ на реализацию мероприятий по (нужное подчеркнуть):

поиску работы;

осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

ведению личного подсобного хозяйства;

по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодолениегражданином трудной жизненной ситуации.

По причине ____________________________________________________________

В обоснование объективности причины продления срока предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений, представленных для продления срока предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта, подтверждаю.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом: в письменной форме по адресу: _________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: ______________________

Не возражаю против направления мне письменных уведомлений с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения, многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг, управлению социальной политики Липецкой области на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных мною документах, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения