Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки
из похозяйственной книги"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата муниципальной услуги

"___" _________________ 20 ____ г.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):			отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:			серия:		номер:
		дата выдачи:			кем выдан:
		"__" _________ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:				адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):			КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):			номер регистрации (для иностранного юридического лица):
			"__" _________ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:			адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве __________ экз., на __________ л.	Копия в количестве экз. ________, на ____________ л.
	Оригинал в количестве __________ экз., на __________ л.	Копия в количестве экз. ________, на ____________ л.
	Оригинал в количестве __________ экз., на __________ л.	Копия в количестве экз. ________, на ____________ л.
	Примечание:

5. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично		В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ________________________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

_____________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)