Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки
из похозяйственной книги"

N запроса		_______________________________________
		Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
"Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
"Утица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги от:

_______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, которому предоставлен и (или) которым приобретен земельный участок для ведения личного подсобного хозяйства, а также фамилии, имена, отчества, даты рождения совместно проживающих с ним и (или) совместно осуществляющих с ним ведение личного подсобного хозяйства членов его семьи;

_______________________________________________________________

площадь земельного участка личного подсобного хозяйства, занятого посевами и посадками сельскохозяйственных культур, плодовыми, ягодными насаждениями;

_______________________________________________________________

количество сельскохозяйственных животных, птицы и пчел;

_______________________________________________________________

сельскохозяйственная техника, оборудование, транспортные средства, принадлежащие на праве собственности или ином праве гражданину, ведущему личное подсобное хозяйство

_______________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
"Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус	Квартира
Контактные данные

_________________________ Дата

_______________________________ Подпись/ФИО