Приложение 1. Перечень третьих лиц, которым могут быть переданы (поручена обработка) персональные данные Пациента/Представителя Пациента

Приложение 1.

Перечень
третьих лиц, которым могут быть переданы (поручена обработка) персональные данные Пациента/Представителя Пациента

N п/п

Наименование, адрес юр. лица/вид третьего лица

Категория субъектов ПДн/Перечень передаваемых ПДн

Подпись субъекта ПДн

в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации
1.	Министерство здравоохранения Российской Федерации (127994, г. Москва, пер. Рахмановский, 3/25 стр.1;2;3;4)	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
2.	Работникам по договору гражданско-правового характера	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
3.	Волонтерам	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
4.	Членам органов (совет фонда, экспертный совет фонда, попечительский совет фонда, правление фонда)	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
5.	Экспертам - (работникам профильных федеральных государственных образовательных организаций высшего образования (медицинского и (или) фармацевтического) и (или) дополнительного профессионального образования, осуществляющих в качестве уставного вида деятельности научно-исследовательскую деятельность, либо медицинских и (или) фармацевтических научных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации или Министерству науки и высшего образования Российской Федерации, включая главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации), привлекаемым Фондом	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
6.	ФКУ "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения" (109044 Москва, ул. Воронцовская д.6 стр.1)	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
7.	Органы исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
8.	Медицинские организации субъекта Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь Пациенту	Пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - реквизиты свидетельства о рождении/реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) - биографические данные; - подпись Представителя: - фамилия, имя, отчество; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - СНИЛС; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания; - биографические данные; - подпись
9.	Организации, участвующие в поставке лекарственных препаратов и медицинских изделий, в том числе не зарегистрированных в Российской Федерации, а также технических средств реабилитации, не включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в том числе таможенные представители, транспортные компании, зарубежные поставщики, а также организации, осуществляющие цели заключения и исполнения договоров поставки	Пациента: - сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.) Представителя: - фамилия, имя, отчество; - номер контактного телефона; - адрес электронной почты; - адрес регистрации и адрес места проживания;

Заполняется пациентом, достигшим 18 лет!

                       ФОНД ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ

     С ТЯЖЕЛЫМИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,

           В ТОМ ЧИСЛЕ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,

                          "КРУГ ДОБРА"

ОГРН 1217700036080, ИНН 7707448424/ КПП 770101001

Юридический адрес: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д.7/8, стр. 1

Тел +7(495) 197-64-62, E-mail: office@kd-fund.ru

Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, а также на фото и видеосъемку
Я, _________________________________________________ "___"___________ _____года рождения (Ф.И.О. Пациента) Паспорт РФ: ___________________________________________________________________________ выдан ________________________________________________________________________________ дата выдачи: __________________________________________________________________________ адрес регистрации: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
в соответствии со статьями 9,10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", статьёй 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" свободно, своей волей, в своих интересах даю Фонду поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (г. Москва, ул. Маросейка, Д. 7/8, Стр. 1) (далее - "Фонд") согласие:
на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) моих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования таких средств:
- фамилия, имя и отчество, - пол; - дата рождения; - реквизиты документа, удостоверяющего личность; - адрес места регистрации и фактического проживания; - СНИЛС; - данные страхового полиса; - адрес регистрации и адрес места проживания; - адрес электронной почты; - контактный телефон; - биографические данные; - подпись
в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации
	подпись Пациента
на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) специальных категорий моих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования таких средств:
- сведения о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз, сведения о заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных препаратах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемые учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д.)
в целях содействия по вопросам оказания медицинской помощи, обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в т.ч. не зарегистрированными в РФ, а также техническими средствами реабилитации
	подпись Пациента
на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) моих персональных данных с использованием средств автоматизации:
- видеоизображение
в целях обеспечения личной безопасности меня и других участников мероприятий
	подпись Пациента
на обработку (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных с использованием средств автоматизации:
- видеоизображение; - фотография
в целях осуществления фото и видеосъемки
	подпись Пациента
на передачу (предоставление, доступ)/поручение обработки (осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения, извлечения, использования, блокирования, удаления, уничтожения) персональных данных (в т.ч. специальных категорий персональных данных) с использованием средств автоматизации и без использования таких средств*(3)
Настоящее согласие действует в течение периода обеспечения Пациента и 5 (пяти) лет после окончания такого периода, если оно не было отозвано в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
С порядком и возможными последствиями отзыва*(4) согласия на обработку персональных данных ознакомлен(а).

Подпись Пациента _________________ (___________________________)

Дата: _______.______________.20_________