Приложение N 5. Карта мониторинга реабилитационного лечения

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 апреля 2024 г. N 872-п

                                  Карта

                 мониторинга реабилитационного лечения

ФИО больного ____________________________________________________________

Возраст _____________ Диагноз ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Показатель	Диапазон значений (баллы)	При поступлении в неотложное отделение	При выписке из неотложного отделения
NIHSS	3 - 15
Hunt-Hess	0 - 5
ICH scale	0 - 6
SOFA	0 - 24
Шкала ком Glasgow	3 - 15
Шкала FOUR	3 - 16
Шкала GRACE	1 - 263

Медицинская организация (МО) госпитализации _____________________________

Итог лечения (подчеркнуть): выписан, амбулаторное наблюдение, переведен в

медицинскую организацию паллиативной помощи, прочее _____________________

                  Маршрутизация на этапах реабилитации

N этапа	Наименование медицинской организации	Дата госпитализации	Дата выписки
1
2А
2Б
ЗКСС
ЗДС
3 АПП 1
ЗАПП2
3 АППЗ

                  Лечение (хронометраж, часы/минуты)

Реабилитация	1 этап	2А этап	2 Б этап	3 этап КСС	3 этап ДС	3 Этап АПП 1	3 Этап АПП 2	3 Этап АПП 3	ИТОГО
КСГ
Кинезиотерапия
Эргореабилитационные практики
Логопедические практики
Эмоционально-когнитивные практики
Телемедицинский режим
Электрофизиотерапия
Ботулинотерапия
ИТОГО

                          Реабилитационные метрики

			1 этап		2 А этап		2Б этап		ЗКСС		здс		3 АПП 1		3 АПП 2		3 АППЗ		Финальная оценка
Показатель	Диапазон значений (баллы)	Норматив	При поступлении	При выпис ке	При поступлении	При выпис ке	При поступлении	При выписке	При поступлении	При выписке	При поступлении	При выписке	При поступлении	При выпис ке	При поступлении	При выпис ке	При поступлении	При выпи ске
ШРМ	0-6	0
Шкала Рэнкин	0-6	0
ПИТС-индекс	0-10	0
Шкала Бартела	0-100	95100
Шкалы боли (VAS /BPS)	0-10	0
Шкала двигательного дефицита MRC	Р О-30	30
	Н О-зо	30
Модифицирование я шкала Ashworth	0-4	0
Гравитационный градиент, 0	0-90	90
Суточная длительность вертикализации	0-12 час	12
Индекс мобильности Ривермид	1-15	>6
Индекс ходьбы Хаузера	0-9	0
Тест баланса Berg	0-56	41-56
Тест "встань и иди"		< 13.5
Интеллектуальный статус MMSE	0-30	29-30
Шкала лобной дисфункции FAB	0-18	16-18
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS	ТО-21	ТО-7
	ДО-21	ДО-7
Шкала афазии	0-20	0
Шкала дисфагии КИМ	0-33	0-2
Шкала дизартрии	1-36	<12
Шкала Френчай	0-5	5
Шкала DASH	0-100	0
ИМТ% от должного	0-100%	0
Тест 6-минутной ходьбы	0-100%	100
Шкала Борга	6-20	6
Шкала GRACE (риск за 6 мес)	1-263	1-88
Шкала Лекена	0-24	0

     1.  Для  профиля  "Медицинская  реабилитация  при  заболеваниях ЦНС"

обязательны  к заполнению: ШРМ, Шкала Рэнкин, ПИТС-индекс, Шкала Бартела,

Шкалы  боли  (VAS  /BPS),  Шкала двигательного дефицита, Модифицированная

шкала    Ashworth,    Гравитационный    градиент,  Суточная  длительность

вертикализации,  Индекс мобильности Ривермид, Индекс ходьбы Хаузера, Тест

баланса  Berg,  Тест  "встань и иди", Интеллектуальный статус MMSE, Шкала

лобной  дисфункции  FAB,  Госпитальная  шкала  тревоги  и депрессии HADS,

Шкала  афазии,  Шкала  дисфагии КИМ, Шкала дизартрии, Шкала Френчай, ИМТ%

от должного, Тест 6-минутной ходьбы.

     2.  Для  профиля  "Медицинская  реабилитация  при заболеваниях ОДА и

ПНС"  обязательны  к  заполнению:  ШРМ,  Шкала  Бартела,  Шкалы боли (VAS

/BPS),  Шкала  двигательного  дефицита,  Модифицированная шкала Ashworth,

Суточная    длительность  вертикализации,  Индекс  мобильности  Ривермид,

Индекс    ходьбы  Хаузера,  Тест  баланса  Berg,  Тест  "встань  и  иди",

Интеллектуальный  статус  MMSE,  Госпитальная  шкала  тревоги и депрессии

HADS,  ИМТ% от должного, Тест 6-минутной ходьбы, Шкала Лекена, Шкала DASH

(при поражении верхней конечности).

     3.    Для    профиля   "Медицинская  реабилитация  при  соматических

заболеваниях"  обязательны  к  заполнению: ШРМ, Шкала Бартела, Шкалы боли

(VAS  /BPS),  Суточная  длительность  вертикализации,  Индекс мобильности

Ривермид,  Тест  баланса Berg, Интеллектуальный статус MMSE, Госпитальная

шкала  тревоги  и  депрессии  HADS,  ИМТ%  от  должного,  Тест 6-минутной

ходьбы, Шкала Борга, Шкала GRACE (риск за 6 месяцев - при ОКС).