Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации Сургутского района
от 16 апреля 2024 г. N 801-нпа

Форма заявления о предоставлении услуги

В департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
от ________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, сведения
о государственной регистрации, ИНН)
__________________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), паспортные данные, ИНН)
адрес заявителя: __________________________________
(местонахождение юридического лица, место
регистрации гражданина)
Телефон (факс) ___________________________________
адрес электронной почты:__________________________
Почтовый адрес __________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок

с кадастровым номером ______________

в __________________________________________________________________. ¹

Основание предоставления земельного участка: _________________________. ²

Цель использования земельного участка _______________________________. ³

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

____________________________________________________________________. ⁴

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ______________________________________________________. ⁵

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

____________________________________________________________________. ⁶

Приложение:

1) документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утверждённым приказом Росреестра от 02.09.2020 N П/0321 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов":

_____________________________________________________________________;

2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обращается представитель заявителя

_____________________________________________________________________;

3) заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо;

4) сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый) номер	Адрес	Наименование объекта

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенном по адресу: _________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись,
печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Дата

Даю своё согласие администрации Сургутского района, её отраслевым (функциональным) органам, их должностным лицам в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________________ Дата, подпись
(для физических лиц)

-------------------------------------------

¹. Указать вид права: собственность за плату, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование.

². Указать основание из числа оснований, установленных в пункте 2 статьи 39.3, пункте 2 статьи 39.6, пункте 1 статьи 39.9, пункте 2 статьи 39.10, подпунктах "а", "б" пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 09.04.2022 N 629 "Об особенностях регулирования земельных отношений в Российской Федерации в 2022 - 2024 годах, а также о случаях установления льготной арендной платы по договорам аренды земельных участков, находящихся в федеральной собственности, и размере такой платы".

³. Указать фактическую цель использования, допускается указание вида разрешенного использования.

⁴. Подлежит заполнению в случае, если испрашивается земельный участок взамен изымаемого.

⁵. Подлежит заполнению в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

⁶. Подлежит заполнению в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись решением о предварительном согласовании предоставления земельного участка.