Приложение N 5. Рекомендуемая форма акта обследования помещения в многоквартирном доме

Приложение N 5
к Положению

                       Рекомендуемая форма акта

             обследования помещения в многоквартирном доме

                                     Акт

                обследования помещения в многоквартирном доме

              N _________________ ___________________

                                       (дата)

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

_________________________________________________________________________

при участии: ____________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О., место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

              (указывается полный адрес жилого помещения)

принадлежащего на праве _________________________________________________

          (собственности, социального найма - нужное указать)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица - правообладателя помещения)

     При  обследовании  установлено, что помещение в многоквартирном доме

(не)  приведено  в  прежнее  состояние  в  соответствии  с  распоряжением

администрации  муниципального  образования - городской округ город Скопин

Рязанской  области  от _______________ N ________ о приведении самовольно

переустроенного  и  (или)  перепланированного помещения в многоквартирном

доме в прежнее состояние.

     Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении