Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу министерства

социальной защиты

Сахалинской области

от 16.04.2024 N 1-3.11-339/24

"Форма N 1

к порядку предоставления компенсации

студентам расходов по оплате найма

жилого помещения, утвержденному

приказом министерства социальной

защиты Сахалинской области

от 22.11.2021 N 383-н

                             Заявление

                о предоставлении компенсации расходов

               по оплате найма жилого помещения студенту

     1. <*> Заявитель __________________________________________________,

                      (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________,

     1.2. принадлежность к гражданству _________________________________,

     1.3. адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания)  (почтовый

индекс, наименование  региона,  района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

              (указываются на основании записи в документе,

   удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

   по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

     1.4.  адрес   места   фактического   проживания  (почтовый   индекс,

наименование  региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________,

     1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

     1.6. Пол (сделать отметку в соответствующем        +-+ муж. +-+ жен.

                    квадрате)                           +-+      +-+

     1.7. номер  телефона (контактный) (номер сотового телефона указать в

формате (+7___________________)_________________________________________.

     2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

    (статус представителя заявителя - мать, отец, опекун, попечитель,

                            доверенное лицо)

адрес  места   фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 номер телефона (контактный) (номер сотового телефона указать в формате

(+7___________________)_________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3. Прошу  предоставить  компенсацию расходов по оплате найма  жилого

помещения в размере _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать ежемесячный размер компенсации)

     4. Обязательство:

     В  случае  отчисления  из  образовательной  организации,  оформления

академического    отпуска,    изменения    формы  обучения,  смены  места

жительства,  расторжения  договора  найма  жилого  помещения  обязуюсь  в

течение  1  месяца  со дня наступления указанных обстоятельств сообщить и

предоставить в Учреждение подтверждающие изменения документы.

     5.    <*>    Решение  прошу  направить  (выбрать  один  из  способов

информирования,  сделав  отметку  в соответствующем квадрате, и заполнить

соответствующее поле):

	через сервис передачи коротких текстовых сообщений (в случае подачи заявления и документов лично в Учреждение) на номер: +7_________________
	МФЦ - в случае подачи заявления и документов через МФЦ
	почтовым отправлением (в случае подачи заявления и документов почтовым отправлением) на адрес:___________________________________________________________________________________________________________________
	в личном кабинете на РПГУ - в случае подачи заявления и прилагаемых к нему документов через РПГУ

     6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

     7. Достоверность сведений, указанных в заявлении подтверждаю:

Дата заполнения заявления ***	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

     <*> - разделы, обязательные для заполнения;

     <**>    -    заявитель  вправе  заполнить  самостоятельно,  сведения

запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия;

     <***> - срок подачи заявления не позднее 30 ноября текущего года.

______________________

                            Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю     согласие    государственному    казенному    учреждению    "Центр

социальной  поддержки  Сахалинской  области"  /  министерству  социальной

защиты    Сахалинской  Области  (нужное  подчеркнуть)  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных данных) моих персональных данных / персональных

данных моего несовершеннолетнего ребенка * ______________________________

________________________________________________________________________,

                 (ФИО несовершеннолетнего гражданина)

содержащихся   в   заявлении  о  предоставлении компенсации  расходов  по

оплате    найма  жилого  помещения  студентам  (фамилия,  имя,  отчество,

паспортные    данные    или  сведения,  содержащиеся  в  ином  документе,

удостоверяющем  личность;  банковские  реквизиты,  ИНН, СНИЛС, контактный

номер  телефона,  почтовый  адрес,  адрес  проживания,  адрес электронной

почты)  с  целью  предоставления  компенсации  расходов  по  оплате найма

жилого    помещения   студентам,  предусмотренной  приказом  министерства

социальной    защиты   Сахалинской  области  от  22.11.2021  N 383-н  "Об

утверждении  Порядка  предоставления  компенсации  студентам  расходов по

оплате найма жилого помещения".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"_____" __________20____года _____________/_______________________/

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

------------------------------

     *    в    случае    подачи    заявления    законным   представителем

несовершеннолетнего гражданина в возрасте от 14 до 18 лет

------------------------------