Приложение. Медицинское заключение о наличии (отсутствии) нуждаемости в постоянном постороннем уходе по состоянию здоровья

Приложение

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 15.04.2024 N 159

Форма
медицинского заключения
о наличии (отсутствии)
нуждаемости в постоянном
постороннем уходе
по состоянию здоровья
для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, и достигли
возраста 23 лет

Наименование медицинской организации _______________________________

Адрес ______________________________________________________________

Лицензия ___________________________________________________________

Медицинское заключение
о наличии (отсутствии) нуждаемости в постоянном постороннем уходе по состоянию здоровья

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

Дата, месяц и год рождения: ________________________________________

СНИЛС: _____________________________________________________________

Домашний адрес: ____________________________________________________

Наличие группы инвалидности: (да, нет, при наличии указать группу):

____________________________________________________________________

Основной диагноз по МКБ-10: ________________________________________

Сопутствующие заболевания по МКБ-10: _______________________________

I. Способность к самообслуживанию (нужные строки подчеркнуть):

1) обслуживает себя полностью, без посторонней помощи;

2) полная   или   частичная  утрата способности   либо   возможности

осуществлять самообслуживание;

3) полная   или   частичная   утрата    способности   самостоятельно

передвигаться;

4) полная  или  частичная  утрата  способности обеспечивать основные

жизненные потребности в силу заболевания;

5) полная  или  частичная  утрата  способности обеспечивать основные

жизненные потребности в силу наличия инвалидности.

II. Нуждается (не  нуждается) в постоянном постороннем уходе (нужное

подчеркнуть).

Председатель врачебной

комиссии:        ________ (подпись) __________ (расшифровка подписи)

Члены комиссии:  ________ (подпись) __________ (расшифровка подписи)

                 ________ (подпись) __________ (расшифровка подписи)

печать медицинской организации                 "___" _____ 20___ год

                                               (дата выдачи справки)