Приложение

Приложение
к приказу начальника
управления образования
от 10 апреля 2024 г. N 134

"Приложение N 2
к Административному регламенту

                                         от: ____________________________

                                                         ФИО

                                         зарегистрированного по адресу:

                                         ________________________________

                                         телефон:

                                         ________________________________

                                         e-mail: ________________________

                                         документ удостоверяющий личность

                                         серия: ________ номер: _________

                                         выдан: _________________________

                                         документ, подтверждающий

                                         установление опеки (при наличии)

                      Заявление N ______________

Я, _____________________________________________________________________,

фамилия,    имя,    отчество     родителя  (законного     представителя),

паспортные данные (реквизиты документа, подтверждающего представительство

как  родитель  (законный  представитель),    прошу    поставить на учет в

качестве    нуждающегося    в   предоставлении  места  в  образовательной

организации  в образовательной организации, а также направить на обучение

с    ___________________   (желаемая  дата  обучения)  в  образовательную

организацию       ___________________    (наименование    образовательной

организации)  с  предоставлением  возможности  обучения _________________

(язык  образования,  режим  пребывания  ребенка  в группе, направленность

группы,  реквизиты  заключения  психолого-медико-педагогической  комиссии

(при наличии))

________________________________________________________________________,

 фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства

            о рождении (документа, удостоверяющего личность)

проживающего по адресу __________________ (адрес места жительства).

При    отсутствии   мест  для  приема  в    указанной     образовательной

организации    прошу    направить  на  обучение  в  следующие  по  списку

образовательные организации

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

в порядке приоритета

В  связи  с  положенными   мне    специальными мерами поддержки (право на

внеочередное  или  первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу

во  внеочередном  (первоочередном)  порядке.  Соответствующие  документы,

подтверждающие право, прилагаются.

В образовательной организации ___________________________________________

наименование образовательной организации из указанной в приоритете

обучается брат (сестра) _______________________________________________ -

фамилия, имя, отчество ребенка, в отношении которого подается заявление)

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (брата (сестры).

Контактные данные: _____________________________________________________.

номер  телефона, адрес электронной   почты    (при   наличии)   родителей

(законных представителей)

Приложение: ____________________________________________________________.

перечень документов, которые представил заявитель

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону: _______________________;

по почтовому адресу: ____________________;

по адресу электронной почты: ___________________;

через МФЦ: ________________.

(нужное вписать)

___________________________________ _______________________

 фамилия, имя, отчество заявителя          подпись

Дата: "__"____________ 20__ г.

оборотная сторона

                           СОГЛАСИЕ

                НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность ___________________ серия _____________

N ______________, выдан _________________________________________________

                          (наименование органа, выдавшего документ, код

                                         подразделения)

"__"_______ г., проживающий (ая) по адресу: почтовый индекс _____________

(дата выдачи)

город    _________,     улица  __________,     дом  ____________,  корпус

__________,  кв.  _______________, телефон _____________, даю согласие на

смешанную  и автоматизированную обработку органом местного самоуправления

"Управление    образования    Каменск-Уральского    городского   округа",

расположенным        по    адресу:    Россия,    Свердловская    область,

г. Каменск-Уральский,  пр. Победы,  15а,  персональных данных с передачей

по  общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение        (в      случаях,    предусмотренных    действующим

законодательством    РФ),    передача    (без  трансграничной  передачи),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных данных),  моих и

моего ребенка ___________________________________________________________

                                 Ф.И.О. дата рождения

(далее  -  ребенок) по   существующим    технологиям обработки документов

с  целью  постановки на учет для направления в дошкольное образовательное

учреждение,  расположенное  на  территории  Каменск-Уральского городского

округа,  моего  ребенка и реализации им права на общедоступное бесплатное

дошкольное образование следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) дата рождения ребенка;

3) адрес места жительства;

4)    реквизиты   свидетельства  о  рождении    ребенка     и  документа,

удостоверяющего  мою  личность:  серия, номер и дата выдачи, наименование

органа, выдавшего документ;

5) контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты);

6)  следующие сведения о   наличии    права на специальные меры поддержки

(гарантии) отдельных категорий граждан и их семей ______________________;

7)    фамилию(-ии),  имя  (имена),    отчество(-а)     (последнее  -  при

наличии)  полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся в

детском  саду  выбранном  родителем  (законным представителем) для приема

ребенка;

8) сведения о языке образования;

9)   сведения  потребности  в    обучении     ребенка  по  адаптированной

образовательной  программе  дошкольного  образования  и  (или) в создании

специальных    условий    для    организации    обучения    и  воспитания

ребенка-инвалида  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

инвалида, в том числе реквизиты следующих документов: __________________.

10) сведения о направленности дошкольной группы

11) сведения о необходимом режиме пребывания ребенка:

12)    сведения  о  наличии  права    на     специальные  меры  поддержки

(гарантии)  отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости), в

том числе реквизиты следующих документов:

_________________________________________________

Срок  действия  моего  согласия   считать    с момента подписания данного

заявления,  до  выдачи  направления  (путевки) моему ребенку в дошкольное

образовательное        учреждение,      расположенное    на    территории

Каменск-Уральского  городского  округа  а  также  в  течение  3 лет после

истечения срока его действия или его отзыва.

Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,   предусмотренных    Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

Подтверждаю,  что  с положениями   Федерального    закона от 27 июля 2006

года    N   152-ФЗ  "О  персональных  данных"  ознакомлен  (а),  права  и

обязанности  в  области  защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме

того,  я уведомлен (а), что Управление образования имеет право раскрывать

третьим  лицам  и  распространять персональные данные мои и моего ребенка

без моего согласия только в случаях, установленных федеральным законом.

"__"_________________20____ г. _________/_____________________/

                               (подпись) (расшифровка подписи)

Согласие принял

_____________/ ______________________________/ _________________________/

  (подпись)                (Ф.И.О.)                   (должность)

"__" _______________ 20__ г.