Приложение

Приложение
к приказу начальника
управления образования
от 10 апреля 2024 г. N 134

"Приложение N 2
к Административному регламенту

                                         от: ____________________________

                                                         ФИО

                                         зарегистрированного по адресу:

                                         ________________________________

                                         телефон:

                                         ________________________________

                                         e-mail: ________________________

                                         документ удостоверяющий личность

                                         серия: ________ номер: _________

                                         выдан: _________________________

                                         документ, подтверждающий

                                         установление опеки (при наличии)

                      Заявление N ______________

Я, _____________________________________________________________________,

фамилия,    имя,    отчество     родителя  (законного     представителя),

паспортные данные (реквизиты документа, подтверждающего представительство

как  родитель  (законный  представитель),    прошу    поставить на учет в

качестве    нуждающегося    в   предоставлении  места  в  образовательной

организации  в образовательной организации, а также направить на обучение

с    ___________________   (желаемая  дата  обучения)  в  образовательную

организацию       ___________________    (наименование    образовательной

организации)  с  предоставлением  возможности  обучения _________________

(язык  образования,  режим  пребывания  ребенка  в группе, направленность

группы,  реквизиты  заключения  психолого-медико-педагогической  комиссии

(при наличии))

________________________________________________________________________,

 фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства

            о рождении (документа, удостоверяющего личность)

проживающего по адресу __________________ (адрес места жительства).

При    отсутствии   мест  для  приема  в    указанной     образовательной

организации    прошу    направить  на  обучение  в  следующие  по  списку

образовательные организации

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

в порядке приоритета

В  связи  с  положенными   мне    специальными мерами поддержки (право на

внеочередное  или  первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу

во  внеочередном  (первоочередном)  порядке.  Соответствующие  документы,

подтверждающие право, прилагаются.

В образовательной организации ___________________________________________

наименование образовательной организации из указанной в приоритете

обучается брат (сестра) _______________________________________________ -

фамилия, имя, отчество ребенка, в отношении которого подается заявление)

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (брата (сестры).

Контактные данные: _____________________________________________________.

номер  телефона, адрес электронной   почты    (при   наличии)   родителей

(законных представителей)

Приложение: ____________________________________________________________.

перечень документов, которые представил заявитель

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону: _______________________;

по почтовому адресу: ____________________;

по адресу электронной почты: ___________________;

через МФЦ: ________________.

(нужное вписать)

___________________________________ _______________________

 фамилия, имя, отчество заявителя          подпись

Дата: "__"____________ 20__ г.

оборотная сторона

                           СОГЛАСИЕ

                НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность ___________________ серия _____________

N ______________, выдан _________________________________________________

                          (наименование органа, выдавшего документ, код

                                         подразделения)

"__"_______ г., проживающий (ая) по адресу: почтовый индекс _____________

(дата выдачи)

город    _________,     улица  __________,     дом  ____________,  корпус

__________,  кв.  _______________, телефон _____________, даю согласие на

смешанную  и автоматизированную обработку органом местного самоуправления

"Управление    образования    Каменск-Уральского    городского   округа",

расположенным        по    адресу:    Россия,    Свердловская    область,

г. Каменск-Уральский,  пр. Победы,  15а,  персональных данных с передачей

по  общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение        (в      случаях,    предусмотренных    действующим

законодательством    РФ),    передача    (без  трансграничной  передачи),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных данных),  моих и

моего ребенка ___________________________________________________________

                                 Ф.И.О. дата рождения

(далее  -  ребенок) по   существующим    технологиям обработки документов

с  целью  постановки на учет для направления в дошкольное образовательное

учреждение,  расположенное  на  территории  Каменск-Уральского городского

округа,  моего  ребенка и реализации им права на общедоступное бесплатное

дошкольное образование следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) дата рождения ребенка;

3)