Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к Административному регламенту

                               Заявление

   о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

                                                "__"____________ 20___ г.

В администрацию города Рязани

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в

 эксплуатацию федерального органа исполнительной власти, органа

 исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного

                  самоуправления, организации)

     В  соответствии  с  частью  5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса

Российской  Федерации  прошу внести изменения в ранее выданное разрешение

на    ввод    в   эксплуатацию  построенного,  реконструируемого  объекта

капитального  строительства  (этапа  строительства, реконструкции объекта

капитального строительства) в связи с ___________________________________

1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения об объекте
2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
3. Сведения о разрешении на ввод объекта в эксплуатацию
3.1	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

4. Сведения о земельном участке
4.1	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объекта капитального строительства

Приложение:

N	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров	Количество листов

Результат предоставления услуги прошу:

Направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:__________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес:_________________________
Направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)