Приложение N 5. Заявление о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию, реализующую программу общего образования

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений о зачислении

в муниципальные общеобразовательные организации,

реализующие программы общего образования"

Форма заявления о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию, реализующую программу общего образования

                           Руководителю _________________________________

                           ______________________________________________

                           (наименование общеобразовательной организации)

                           от ___________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

                           Адрес регистрации: ___________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Адрес места жительства и (или) адрес места

                           пребывания: __________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                            (документ, удостоверяющий личность заявителя

                                 (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

                           Контактный телефон: __________________________

                           Электронная почта: ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию,

                 реализующую программу общего образования

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

   номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства (или) адрес места пребывания)

в _____ класс ___________ учебного года

     Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                          (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

        (адрес места жительства (или) адрес места пребывания)

_________________________________________________________________________

                         (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                         (электронная почта)

     Сведения   о  праве  внеочередного  или  первоочередного  приема  на

обучение в общеобразовательные организации: _____________________________

_________________________________________________________________________

           (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                    при наличии указывается категория)

     Сведения    о    праве    преимущественного   приема   на   обучение

в общеобразовательные организации: ______________________________________

                       (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                                     при наличии указывается категория)

     Сведения   о  потребности  в  обучении  по  адаптированной  основной

общеобразовательной программе: __________________________________________

_________________________________________________________________________

       (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

     Согласие родителя(ей) (законного(ых)  представителя(ей)  ребенка  на

обучение по адаптированной образовательной программе ____________________

     Язык образования: __________________________________________________

                 (в случае получения образования на родном языке из числа

            языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: __________

     (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

           народов Российской Федерации, в том числе русского языка

                           как родного языка)

     Государственный язык республики Российской Федерации:

__________________________________________________________________________

  (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности

     изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С  уставом,  сведениями  о  дате  предоставления  и  регистрационном

номере    лицензии    на    осуществление  образовательной  деятельности,

сведениями    о    дате    предоставления    и    регистрационном  номере

государственной  аккредитации образовательной деятельности по реализуемым

образовательным  программам, с учебно-программной документацией и другими

документами,       регламентирующими    организацию    и    осуществление

образовательной деятельности Организации ознакомлен(а)

     Решение прошу направить:

     - на бумажном носителе по почте;

     - на бумажном носителе при личном обращении в Организацию;

     - в электронной форме (в личный кабинет) посредством ЕПГУ, РПГУ.

Дата: ______________________ Подпись ______________________

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: ______________________ Подпись ______________________