Приложение N 5. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков,

находящихся в государственной или муниципальной

собственности, гражданам, имеющим трех

и более детей, в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            В администрацию Губкинского городского округа

                            от __________________________________________

                                        фамилия, имя, отчество,

                            _____________________________________________

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            _____________________________________________

                            адрес: ______________________________________

                                  адрес места жительства физического лица

                            _____________________________________________

                                           почтовый адрес

                            _____________________________________________

                            адрес электронной почты _____________________

                            телефон: ____________________________________

                                Заявление

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

                        в собственность бесплатно

     В   соответствии  со  статьей  39.15  Земельного  кодекса  РФ  прошу

предварительно     согласовать    предоставление    земельного    участка

ориентировочной площадью __________________ кв. м, образуемого из земель,

находящихся    в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в

соответствии  с прилагаемой схемой расположения земельного на кадастровом

плане территории.

Адрес (местонахождение): _______________________________________________,

категория земель: ______________________________________________________,

вид разрешенного использования _________________________________________.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

    (указывается основание в соответствии с ч. 2, 14 - 16, 20 ст. 3.7

            Федерального закона от 25.10.2001 г. N 137-ФЗ

    "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации")

Вид права на испрашиваемый земельный участок:

_________________________________________________________________________

   вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок

Цель использования земельного участка: __________________________________

     Земельный   участок   предоставляется   взамен   земельного  участка

с кадастровым номером, изымаемого для государственных  или  муниципальных

нужд в соответствии с ___________________________________________________

                       (реквизиты решения об изъятии земельного участка

                         для государственных или муниципальных нужд)

     Земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты решения об утверждении документа

   территориального планирования и (или) проекта планировки территории)

Приложение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание всех прилагаемых документов с указанием реквизитов и количества

                                листов)

     Способ     представления    результатов    рассмотрения    заявления

о предоставлении муниципальной услуги: __________________________________

Я, _______________________________ даю согласие на обработку персональных

данных.

__________________________    ________________    "__" __________ 20__ г.

    (Ф.И.О. заявителя         (личная подпись)      (дата составления

     (представителя                                    заявления)

       заявителя)