Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов в собственность бесплатно

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков,

находящихся в государственной или муниципальной

собственности, гражданам, имеющим трех

и более детей, в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            В администрацию Губкинского городского округа

                            от __________________________________________

                                        фамилия, имя, отчество,

                            _____________________________________________

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            _____________________________________________

                            адрес: ______________________________________

                                  адрес места жительства физического лица

                            _____________________________________________

                                           почтовый адрес

                            _____________________________________________

                            адрес электронной почты _____________________

                            телефон: ____________________________________

                                Заявление

       о предоставлении земельного участка без проведения торгов

                        в собственность бесплатно

     В соответствии со статьей 39.17 Земельного кодекса РФ, _____________

_________________________________________________________________________

реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись  на  основании  данного  решения

прошу предоставить ______________________________________________________

      вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок

земельный участок с кадастровым номером: _______________ площадью _______

_________ кв. м,

адрес (местонахождение):

________________________________________________________________________,

категория земель _______________________________________________________,

вид разрешенного использования __________________________________________

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  указывается основание из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

     статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10

                       Земельного кодекса РФ оснований

     Решение  по  постановке граждан, имеющих трех и более детей, на учет

в  целях предоставления земельных участков, находящихся в государственной

или  муниципальной  собственности  на  территории  Губкинского городского

округа:  распоряжение  МКУ  "Управление социальной политики администрации

Губкинского  городского  округа"  об  учете граждан, имеющих трех и более

детей, в целях предоставления земельного участка от _____________ N _____

     Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание всех прилагаемых документов с указанием реквизитов и количества

                                 листов)

     Способ     представления    результатов    рассмотрения    заявления

на предоставление муниципальной услуги: _________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________    ________________    "__" __________ 20__ г.

    (Ф.И.О. заявителя         (личная подпись)      (дата составления

     (представителя                                    заявления)

       заявителя)

Я, _________________________________________________________________, даю

согласие на обработку персональных данных.

__________________________    ________________    "__" __________ 20__ г.

    (Ф.И.О. заявителя         (личная подпись)      (дата составления

     (представителя                                    заявления)

       заявителя)