Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
Тюменского муниципального района
от 16 апреля 2024 г. N 32

Начальнику управления образования Администрации Тюменского муниципального района ___________________________________ (Ф.И.О. руководителя) родителя (законного представителя) фамилия _________________________________ имя _____________________________________ отчество (при наличии) _____________________ Документ, удостоверяющий личность:__________ серия _______________ N __________________ выдан когда ____________ кем ______________ _________________________________________ Место жительства: Населенный пункт __________________________ улица ____________________________________ дом _____ корп. ____ кв. _________ Телефон _________________________________ E-mail: ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для направления в одну из нижеперечисленных образовательных организаций моего сына/ мою дочь _____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________
Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/ пребывания/ проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ________________________, улица ____________________________ дом _______ корп. ________ кв. _______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия __________________________________________________________________ имя ______________________ отчество (при наличии) ____________________________; место жительства: __________________________________________________________; адрес электронной почты: __________________ телефон _________________________.
Дата зачисления		_______________________________________ (указать дату)
Желаемые образовательные организации (в порядке приоритетности):		1. ____________________________________________ 2. ____________________________________________ 3. ____________________________________________
Выбор языка образования: _____________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом образовательной организации, реализующей основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: общеразвивающая компенсирующая оздоровительная комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: сокращенный день кратковременное пребывание
Да Нет		Согласие на группу кратковременного пребывания
Да Нет		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
Да Нет		Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
Да Нет		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии) __________________________________
Да Нет		Наличие права преимущественного зачисления в _____________________________________________*
К заявлению прилагаю следующие документы:		1. ___________________________________________ 2. ___________________________________________ 3. ___________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "V"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					____________________ (адрес электронной почты)

           Дата ______________ Подпись _____________________

* _______________________________________________________________________

    (указать ФИО брата, сестры - воспитанников данной образовательной

                              организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________