Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
Тюменского муниципального района
от 16 апреля 2024 г. N 32

Руководителю _________________________________________ (наименование образовательной организации) _________________________________________ родителя (законного представителя) фамилия _________________________________ имя _____________________________________ отчество (при наличии) ______________________ Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ___________ N ______________________ выдан когда ____________ кем ______________ _________________________________________ Место жительства: Населенный пункт __________________________ улица ____________________________________ дом _____ корп. ____ кв. _________ Телефон _________________________________ E-mail: ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в __________________________________________________________ (наименование образовательной организации) _________________________________________________________________________
Режим пребывания: _______________________________________________________ Выбор языка образования: ________________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего сына/ мою дочь _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения) ________________________________________________________________________
Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/ пребывания/ проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _________________________, улица ___________________________ дом _______ корп. ________ кв. _______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия _________________________________________________________________ имя _____________________ отчество (при наличии) _____________________________; место жительства: _________________________________________________________; адрес электронной почты: ____________________ телефон _______________________.
С уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, реализуемыми образовательной организацией, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников _________________________________________________________________________ (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________, ознакомлен (а).
Выбор направленности группы: общеразвивающая компенсирующая оздоровительная комбинированная
Да Нет	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "V"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					________________ (адрес электронной почты)

______________ ____________________________________

    (дата)              (подпись заявителя)

______________ ____________________________________

    (дата)     (подпись второго родителя (законного

                         представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты; - _____________________________________; - _____________________________________.

___________ (дата)

__________________ (подпись заявителя)