Приложение 1

Приложение 1
к Порядку осуществления выплаты
единовременной материальной помощи
гражданам Российской Федерации, Украины
и лицам без гражданства, постоянно
проживающим на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской области и
Херсонской области, вынужденно покинувшим
территории постоянного проживания и
прибывшим на территорию Российской Федерации
(в границах до 30 сентября 2022 года)
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "16" апреля 2024 года N 203)

                                 В Министерство труда и социальной защиты

                                 Республики Крым

                                 от

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 пребывающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета (СНИЛС): ________________________,

                                 номер телефона _________________________

                                 паспорт _______________________________,

                                 (иной документ, удостоверяющий личность)

                                 выдан __________________________________

                                 _______________________________________,

                                 дата прибытия на территорию Российской

                                 Федерации:

                                 _______________________________________,

                                 Субъект Российской Федерации, через

                                 территорию которого было осуществлено

                                 пересечение государственной границы

                                 Российской Федерации

                                 _______________________________________,

                                   (наименование пункта пропуска через

                                    государственную границу Российской

                                              Федерации)

                                 ________________________________________

                               Заявление

   Прошу выплатить единовременную материальную помощь в размере

__________________________________________________________________ рублей

(_______________________________________________________________________)

на меня и моих несовершеннолетних детей (граждан, находящихся под моей

опекой/попечительством):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются Ф.И.О., СНИЛС несовершеннолетних детей/граждан, находящихся

 под опекой/попечительством, а также документы, подтверждающие полномочия

                     законного представителя)

   Ранее за получением единовременной материальной помощи на меня и моих

несовершеннолетних детей (граждан, находящихся под моей опекой/

попечительством) на территории Российской Федерации не обращался(ась).

   Средства прошу перечислить на счет N _________________________________

в отделении _______________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

   В случае отказа в предоставлении единовременной материальной помощи

прошу информировать меня ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты либо адрес места пребывания на

                 территории Российской Федерации)

   В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью

принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на

оказание материальной единовременной материальной помощи.

   Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего

заявления.

   Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в

письменной форме.

___________________   ________________

      (дата)             (подпись)