Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги: "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги: "Выплата компенсации
части родительской платы за
присмотр и уход за детьми в
образовательных организациях"

                                         Руководителю

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                самоуправления или

                                           подведомственной организации

                                          (далее - Уполномоченный орган),

                                         которыми предоставляется услуга:

                                            "Выплата компенсации части

                                         родительской платы за присмотр и

                                         уход за детьми в образовательных

                                                    организациях")

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги: "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях"

     Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей

  (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим

    образовательную программу дошкольного образования в организации,

          осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

  Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

       Уполномоченный орган за предоставлением государственной

             (муниципальной) услуги (далее - Заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):                    _______________________________________

Дата рождения:                    _______________________________________

                                             (день, месяц, год)

Пол:                              _______________________________________

                                  _______________________________________

                                             (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого счета:   _______________________________________

Гражданство:                      _______________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия,

номер:                            _______________________________________

Дата выдачи:                      _______________________________________

Кем выдан, код подразделения:     _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

Номер телефона

(при наличии):                    _______________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии):                    _______________________________________

Адрес фактического проживания:    _______________________________________

Статус Заявителя:                 _______________________________________

                                      (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу

дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную

                         деятельность:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):                    _______________________________________

Дата рождения:                    _______________________________________

                                           (день, месяц, год)

Пол:                              _______________________________________

                                  _______________________________________

                                           (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого счета:   _______________________________________

Гражданство:                      _______________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении

или свидетельства о рождении:____________________________________________

     Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации

в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в

                      Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

                      номер индивидуального

_________________________________________________________________________

лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от  18  лет  по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

     (реквизиты   справки   с   места   учебы     совершеннолетних детей,

подтверждающей обучение по  очной  форме  в  образовательной  организации

любого  типа  независимо  от   ее   организационно-правовой     формы (за

исключением  образовательной  организации  дополнительного   образования)

(указывается  при  отсутствии   у   такой   образовательной   организации

технической  возможности  предоставления  указанных  сведений  в   рамках

         межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами  2.6.

и  2.6.2.  административного  регламента   предоставления   муниципальной

услуги: "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и  уход

за детьми в образовательных организациях":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору Заявителя):

через организацию почтовой

связи:                                    _______________________________

                                              (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:                        _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (номер счета; банк получателя;

                                             БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

     Способ получения результата рассмотрения Заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К Заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень документов, предоставляемых Заявителем при подаче

                Заявления в Уполномоченный орган)

      Своевременность и достоверность представления сведений при

     изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

__________________________      ____________________________

   (подпись Заявителя)              (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___"____________20__г.

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова