Приложение. Сведения о доходах физического лица, направляемые в целях назначения социальных выплат (форма по КНД 1175019)

Приложение
к письму ФНС России
от 17 апреля 2024 г.
N БС-4-11/4544@

КНД 1175019

Сведения о доходах физического лица, направляемые в целях назначения социальных выплат
за _____ год от ____.____.____

1. Данные о налоговом агенте

Код по ОКТМО ________ Телефон ___________ ИНН _____________ КПП ___________

Налоговый агент ________________

Форма реорганизации (ликвидация) (код) _____

ИНН/КПП реорганизованной организации __________________/__________________

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации ______________

Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество* ____________________

Статус налогоплательщика ___ Дата рождения ___.___.___ Гражданство (код страны) ___

Код документа, удостоверяющего личность: ___ Серия и номер документа ____________

3. Доходы, облагаемые по ставке - %

Месяц	Код дохода	Сумма дохода	Код вычета	Сумма вычета		Месяц	Код дохода	Сумма дохода	Код вычета	Сумма вычета

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код вычета	Сумма вычета	Код вычета	Сумма вычета	Код вычета	Сумма вычета	Код вычета	Сумма вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Общая сумма дохода		Сумма фиксированных авансовых платежей
Налоговая база		Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая зачету
Сумма налога исчисленная		Сумма налога перечисленная
Сумма налога удержанная		Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога

Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
Сумма неудержанного налога

налоговый агент (Ф.И.О.)		(подпись)

------------------------------

* Отчество указывается при наличии.

------------------------------