Приложение

Приложение 1
к Порядку осуществления выплаты
разовой материальной помощи
гражданам, принимавшим участие
(содействовавшим выполнению задач)
в специальной военной операции,
получившим увечье (вред здоровью)
или погибшим (умершим) во время
проведения специальной военной
операции, членам их семей

                             В Министерство труда и социальной защиты

                             Республики Крым

                             от гр. _____________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя и (или) его представителя)

                             ___________________________________________,

                             проживающего(ей) ___________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             тел. _______________________________________

          Заявление о предоставлении разовой материальной помощи

     Прошу предоставить _________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

разовую материальную помощь как:

+-+ военнослужащему,  сотруднику  войск  национальной гвардии  Российской

+-+ Федерации и имеющему специальное звание полиции,  лицу,  проходившему

службу в добровольческих формированиях, содействующих  выполнению  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации (войска национальной

гвардии Российской Федерации), получившему ______________________________

                                (указать легкое, тяжелое или без степени)

увечье (ранение, контузию, травму);

+-+ гражданину,  направлявшемуся  для  обеспечения  выполнения  задач  по

+-+ фортификационному оборудованию рубежей и позиций в  зоне  специальной

военной операции, на приграничных территориях, получившему ______________

______________________________________ вред здоровью;

(указать легкий, средний либо тяжелый)

+-+ гражданину,  заключившему   контракт  с  частной  военной  компанией

+-+ "Вагнер", получившему ________________________________ вред здоровью.

                       (указать легкий, средний либо тяжелый)

     Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефонный номер: __________________________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование документа: ____________________________________________

     серия _____ номер __________ дата выдачи ___________________________

     кем выдан __________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Представитель заявителя: ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Телефонный номер: __________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование документа: ____________________________________________

     серия _____ номер __________ дата выдачи ___________________________

     кем выдан __________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     За достоверность сообщаемых мной  сведений  несу  ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

     _____________ _____________ ________________________________________

         (дата)      (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     ____________________________________________________________________

         (наименование кредитной организации, номер счета получателя)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     _____________ _____________ ________________________________________

         (дата)      (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Заявление принял:

     "___" __________ 20__ ______________ _______________________________

                              (подпись    (Ф.И.О. специалиста, принявшего

                            специалиста)           документы)

_________________________________________________________________________

                                (линия отрыва)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы

     Гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста