Приложение N 31. Порядок направления пациентов с ХСН на медицинскую реабилитацию

Приложение N 31
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 29 февраля 2024 г. N 149

Порядок
направления пациентов с ХСН на медицинскую реабилитацию

1. Цель реабилитации - помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами ХСН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. Пациенты должны получать обучающие материалы, содержащие информацию по самоконтролю, сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме лекарственных препаратов.

2. Важным компонентом в лечении ХСН является модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль частоты сердечных сокращений, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдение рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности.

3. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от функционального класса медицинская реабилитация может проводиться на II (стационарном) или III (амбулаторном) этапах.

4. Медицинской организацией, которая осуществляет медицинскую реабилитацию пациентов с ХСН, является БУЗ Орловской области "Больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко".

5. Медицинская реабилитация проводится мультидисциплинарной реабилитационной командой, которая выполняет следующие функции:

5.1. оценку реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и (или) врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации;

5.2. установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;

5.3. оценку реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

5.4. оценку факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

5.5. формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (далее - ИПМР);

5.6. оценку эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;

5.7. составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;

5.8. консультирование по вопросам медицинской реабилитации с использованием телемедицинских технологий.

6. Противопоказаниями к оценке переносимости физических тренировок являются: первые 2 дня после ОКС, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, неконтролируемая артериальная гипертония, активный миокардит и перикардит, острая сердечная недостаточность (при гемодинамической нестабильности), тяжелые стенозы клапанных отверстий, тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада, внутрисердечный тромбоз, острые системные заболевания).

7. Противопоказаниями к физическим тренировкам являются: прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3 - 5 дней, тяжелая стенокардия, неконтролируемый сахарный диабет, недавние тромбоэмболии, тромбофлебит, впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий. Риск осложнений при физических тренировках повышен в следующих ситуациях: увеличение веса более чем на 1,8 кг в предыдущие 1 - 3 дня, инотропная поддержка добутамином, снижение систолического артериального давления на нагрузке, сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки, IV ФК ХСН, тахикардия > 100 уд./мин. в покое, сопутствующие заболевания, ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам.

8. На II и III этапах оказания медицинской реабилитации проводятся школы для пациентов и их родственников с целью приверженности к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций.

Порядок
направления пациентов на медицинскую реабилитацию в БУЗ ОО "БСМП имени Н.А. Семашко"

1. Пациент направляется на реабилитацию врачом-кардиологом.

При себе пациенту иметь заключение врача с указанием цели направления, результаты диагностических исследований, копию выписного эпикриза из профильного отделения.

2. На период проведения реабилитационных мероприятий возможно оформление/продление листа нетрудоспособности.

Перечень диагностических исследований:

1) Общий анализ крови, общий анализ мочи - давностью не более 3 месяцев.

2) Биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, мочевина, креатинин, СРБ, общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ - давностью не более 3 месяцев.

3) ЭКГ - давностью не более 1 месяца при условии стабильных показателей.

4) ЭхоКГ - давностью не более 3 месяцев для пациентов с ХСН, ПИКС, с протезированием клапанов.

5) ХМ-ЭКГ - для пациентов после процедуры РЧА, давностью не более 3 месяцев.

Критерии отбора для направления пациентов на медицинскую реабилитацию:

1) Хроническая сердечная недостаточность II - III ФК (NYHA) в течение года после скомпенсированной декомпенсации;

2) Постинфарктный кардиосклероз - до 2 лет после инфаркта миокарда (амбулаторная реабилитация проводится не ранее чем через 3 недели от момента развития инфаркта миокарда);

3) Состояние после АКШ, протезирования клапанов сердца, хирургической коррекции дефектов - до 2 лет после операции;

4) Состояние после РЧА - до 1-го года после события;

5) Состояние после ЧКВ - до 2 лет после события;

6) Covid 19 + БСК в течение 2 лет после перенесенной коронавирусной инфекции.

Противопоказания к реабилитационным мероприятиям:

- ОКС;

- наличие тромбов в полостях сердца или крупных сосудах (по данным инструментально-диагностических методов);

- стенокардия напряжения 3 ФК (для III этапа реабилитации), 4 ФК (для II этапа реабилитации);

- хроническая сердечная недостаточность IIБ - III стадии, а также ФВ ниже 30% по ЭхоКГ (по Симпсону) - для III этапа;

- нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы опасных градаций, желудочковая тахикардия;

- нарушения проводимости: синоатриальная и атриовентрикулярная блокады 2 - 3-й степени в активный период, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами;

- повышение систолического АД > 180 мм рт. ст., диастолического АД > 100 мм рт. ст., не корригируемые оптимальной антигипертензивной терапией;

- выраженный аортальный стеноз;

- острый перикардит, миокардит;

- хроническая ишемия нижних конечностей 3 - 4 степени (по А.В. Покровскому);

- неконтролируемый СД;

- тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев);

- острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 месяцев);

- острое инфекционное заболевание (в том числе вирусные инфекции);

- олигурия, острая почечная недостаточность, острое почечное повреждение;

- анемия средней и тяжелой степени тяжести - для III этапа, и тяжелой степени тяжести для II этапа реабилитации;

- стойкий выраженный некупируемый болевой синдром;

- ХОБЛ в остром периоде и стадии декомпенсации, ДН 3 ст. и выше, сатурация менее 94%;

- онкологические заболевания (при наличии противопоказаний по заключению врача-онколога).

Определение этапа реабилитации осуществляется в соответствии с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) при соматических заболеваниях:

Определение значения ШРМ в соответствии с оценкой состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности:

0 баллов - Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью;

1 балл - Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания;

а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;

б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни;

в) может выполнять физическую нагрузку выше обычной без слабости, сердцебиения, одышки.

2 балла - Легкое нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности;

а) не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и др.) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи;

б) обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.

Чувство нехватки воздуха, слабость, потливость, стенокардия и развивается при значительном, ускоренном или особо длительном напряжении (усилии).

Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) > 425 м.

Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия или спироэргометрия) = 125 Вт/7 МЕ;

в) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);

г) не нуждается в наблюдении;

д) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи.

3 балла - Умеренное нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности;

а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

б) патологические симптомы в покое отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку, потливость, стенокардия развивается при ходьбе на расстояние > 500 м по ровной местности, при подъеме на > 1 пролет обычных ступенек, в среднем темпе, в нормальных условиях.

ТШХ = 301 - 425 м.

Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) = 75 - 100 Вт/4 - 6,9 МЕ;

в) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности;

г) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками;

д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели.

4 балла - Выраженное нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности;

а) умеренное ограничение возможностей передвижения;

б) слабость, одышка, чувство нехватки воздуха, головокружение, потливость, боли в мышцах, стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности при подъеме на 1 пролет обычных ступенек, в среднем темпе и в нормальных условиях.

ТШХ = 150 - 300 м,

тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) = 25 - 50 Вт/2 - 3,9 МЕ;

в) нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, посещение туалета, прием пищи и др.;

г) в обычной жизни нуждается в ухаживающем;

д) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток.

5 баллов - Грубое нарушение функции, структур и процессов жизнедеятельности;

а) больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя или прикован к постели, малейшие физические нагрузки приводят к появлению выраженной слабости, потливости, мышечных болей, сердцебиения, одышки, болям в сердце, головокружению.

ТШХ < 150 м;

SpO ₂ при дыхании атмосферным воздухом не менее 93% у пациента без известного анамнеза ХОБЛ;

б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;

г) круглосуточно нуждается в уходе;

д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.

Методы медицинской реабилитации в БУЗ ОО "БСМП имени Н.А. Семашко"

1. Адаптированная физическая культура (АФК):

- Групповая АФК (общеразвивающие упражнения с элементами дыхательной гимнастики);

- Индивидуальная лечебная гимнастика (по показаниям);

- Кардиореспираторные тренировки (велотренажер). При отсутствии противопоказаний.

2. Психологическое консультирование (консультации медицинского психолога, индивидуальные и групповые занятия, релакс-терапия, арт-терапия и т.д.).

3. Дыхательная гимнастика.

4. Лечебные виды ходьбы: дозированная, скандинавская.

5. Аппаратная физиотерапия.

По основному заболеванию:

- низкочастотная магнитотерапия (голова + нижние конечности или грудная клетка);

- внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) или надвенное лазерное облучение крови (НЛОК);

- КВЧ терапия.

По сопутствующему заболеванию:

- гальванизация и лекарственный электрофорез;

- диадинамотерапия и ДДТ-форез;

- низкоинтенсивная лазерная терапия;

6. Образовательные программы: школы для пациентов и их родственников.

Курс медицинской реабилитации составляет 10 - 12 рабочих дней.